La diversité des méthodes d’avortement

Depuis des tous les temps, les femmes ont eu recours à l’avortement pour réguler leur fécondité en utilisant toute une gamme de méthodes abortives dont le savoir se transmet d’une génération à l’autre (McLaren A., 1990). Les méthodes d’avortement disponibles dépendent largement du statut légal de cet acte. Mais même dans un contexte d’illégalité partielle ou totale, il existe toujours une offre basée soit sur des pratiques médicalisées, soit sur des méthodes locales. Les risques associés à ces avortements, leurs coûts et conséquences sont liés à la méthode choisie. Ce choix dépend de la technologie disponible dans le pays et de la durée de la grossesse. Il pourra être guidé par un praticien du secteur formel ou informel, par les amis, ou l’entourage.

Une gamme variée de méthodes

Toute une gamme de procédés abortifs, ou prétendus comme tels, est connue par les femmes, même si leur efficacité ne repose sur aucune base scientifique ou n’est pas prouvée. Pour interrompre une grossesse, les femmes recourent aux services de tradipraticiens, de personnels de santé, ou de personnes non qualifiées ou encore tentent une action par elles mêmes. Dans l’étude faite par The Alan Guttmacher Institute (1999), les méthodes traditionnelles d’avortement sont classées en 6 groupes : les méthodes naturelles ou à bases de plantes, les méthodes manufacturées, les méthodes " physiques ", les traumatismes volontaires les produits pharmaceutiques et les prières et gris-gris (voir tableau).

Dans la pharmacopée traditionnelle, des plantes sont réputées pour leurs propriétés contraceptives et abortives. Ces méthodes sont parfois décrites dans la littérature comme des méthodes pour " faire venir les règles " et non pour avorter. Elles sont achetées sur les marchés ou prescrites par des tradipraticiens. Elles s’utilisent sous forme de breuvages, de lavements ou d’ovules végétaux. Elles peuvent provoquer des infections, des hémorragies, des comas, des fièvres, et même le décès de la femme. Dans le Nord du Burkina, les femmes boivent une solution à base de plantes qui a pour effet de provoquer des contractions de l’utérus et l’avortement, mais leurs effets secondaires sont importants, notamment des hémorragies sévères (Dehne K.L, 1999).

A ces méthodes s’ajoutent toutes sortes de produits qui, s’ils ne sont pas réellement abortifs, laissent des séquelles importantes : des produits chimiques, manufacturés tels les détergents, le bleu à linge, l’eau de Javel…, des produits acides ou alcoolisés comme le vin, le vinaigre, l’alcool blanc, le citron...), mais aussi des produits sucrés, le coca-cola...

Certains produits pharmaceutiques sont aussi réputés pour leurs propriétés abortives. Il s’agit essentiellement de médicaments déconseillés en cas de grossesses et utilisés en surdosage : les antipaludéens (la nivaquine, la quinine), des hormones (comme le crinex, le synergon), l’aspirine ou le paracétamol, les antibiotiques… Plusieurs de ces produits sont parfois combinés pour une plus grande " efficacité ". Le Cytotec, fréquemment utilisé comme produit abortif en Amérique Latine et dans la Caraïbe l’est peu en Afrique. Quant à la quinine par exemple, son utilisation à très forte dose, même si elle ne provoque pas toujours l’avortement escompté est lourde de conséquences sur la santé des femmes (Smit J. A. et McFadyen, M. L., 1998). En Éthiopie, Getahun H. et Berhane Y. (2000) ont constaté que les anti-paludéens étaient avec l’introduction d’objets dans le vagin les deux principales méthodes d’avortement.

Les méthodes physiques consistent essentiellement en l’insertion d’objets dans le vagin : des tiges ou des racines de plantes, des objets contondants, du verre pilé, des objets métalliques ou en plastique (rayons de vélo, cathéters…)… Ces techniques provoquent couramment des perforations de l’utérus et des hémorragies, et même le décès de la femme. À cela s’ajoutent des massages ou manipulations de l’utérus, des efforts physiques violents, des coups, des chutes et enfin dans un autre registre, des prières, gris-gris et amulettes certainement moins dangereux pour la santé.

Les avortements sont pratiqués également par des méthodes médicalisées dont le type varie selon la durée de grossesse. En Afrique, on utilise essentiellement une méthode chirurgicale, le curetage, le plus souvent sous anesthésie générale. Elle peut provoquer des infections, des hémorragies, des séquelles gynécologiques susceptibles de compromettre les grossesses ultérieures. La méthode par aspiration est très fréquemment utilisée quand l’avortement est autorisé. C’est une méthode moins traumatisante que le curetage ; elle est pratiquée sous anesthésie locale ou parfois générale, jusqu’à 12 semaines de grossesse. Les complications de cette méthode sont rares. Elle est de plus en plus utilisée pour les traitements des complications post-abortum, des programmes de santé l’ont introduite dans de nombreux hôpitaux africains (voir infra). Ces méthodes médicalisées nécessitent l’intervention de personnels de santé et offrent normalement des garanties aux femmes. Mais dans les pays où l’avortement est pratiqué clandestinement par du personnel non qualifié, ou insuffisamment qualifié, et dans un environnement sanitaire impropre, les risquent sont nombreux. Le port d’une blouse blanche peut suffire à donner à une personne non qualifiée une apparente compétence pour réaliser une intervention de ce type. Certains avortements sont faits dans des hôpitaux ou cliniques privées mais d’autres dans des " infirmeries de quartier " ou simplement à domicile sans aucune garantie ni hygiène.

Une offre médicalisée dans un contexte d’illégalité

L’analyse des pratiques de l’avortement dans les différents pays révèle une diversité de parcours et de méthodes.

Ainsi, au Cameroun pour Calves A.E. (2002) bien que la plupart des avortements clandestins soient faits par des médecins ou infirmiers, une part non négligeable est réalisée par du personnel non médical avec des méthodes à risques. Dans une étude menée en Tanzanie auprès de femmes admises dans des centres de santé pour des complications d’avortement, Mpangile S et al., (1993) décrivent le profil de 384 personnes qui ont pratiqué ces avortements : 22% sont des médecins, ou identifiés comme tels, 65% des autres personnels de santé et 13% des tradipraticiens. Si 56% des avortements sont faits dans un environnement médicalisé, 42% l’ont été dans une simple chambre. Au Nigeria, les adolescentes recourent le plus souvent au service d’une sage-femme, d’un pharmacien ou d’un ami pour avorter afin de minimiser les coûts (Ejiro Emuveyan E., 1994).

En Égypte, Lane et al. (1998) signalent toute une gamme de méthodes pour avorter qui se différencient par leur sécurité et leur coût, les deux étant étroitement liés. Les femmes peuvent recourir aussi bien à des méthodes traditionnelles, qu’à des avortements médicalisés faits dans des cliniques clandestines ou pratiqués par des gynécologues. Au Gabon, les femmes recourent surtout aux méthodes médicalisées : la dilatation et le curetage (40%), l’aspiration (2%) ; 6% ont utilisé une sonde et 12% des injections. Ces méthodes considérées comme modernes peuvent englober des procédures archaïques (aiguille à tricoter, tige de manioc…). 16% des femmes déclarent avoir utilisé aussi bien des produits pharmaceutiques que des plantes (16%). Les adolescentes, en revanche, ont moins recours aux méthodes médicalisées (curetage et aspiration) que les femmes plus âgées (Barrère M, 2001). Si 35 % de ces procédures sont pratiquées par des médecins et 7 % par d’autres personnels de santé, 27 % le sont par des personnes hors du champ médical et dans près d’un tiers des cas la femme y a procédé seule. Dans près de la moitié des cas, ces avortements ont eu lieu dans des établissements de santé publics ou privés, 48% ont été faits au domicile de la femme et 2 % chez la personne qui a pratiqué ces avortements.

A Bamako (Konate M.K. et al., 1996), les avortements, toutes méthodes confondues, sont faits dans plus de deux tiers des cas au centre hospitalier et dans 27 % des cas à domicile. Ils sont réalisés dans 88 % des cas par du personnel médical, 8 % par des guérisseurs et dans 2 % des cas par la femme elle-même. Plus de deux tiers de ces avortements sont faits par des méthodes médicalisées, essentiellement le curetage, 13 % par introduction d’objet, 10 % avec des produits pharmaceutiques et 9 % avec des plantes.

À Abidjan, 62 % des femmes voulant interrompre leur grossesse ont eu recours à une méthode médicalisée, 10 % ont utilisé des " médicaments ", 18 % des lavements et 9 % des sondes végétales (Guillaume A. et Desgrées du Loû A., 2002). Au Togo, en milieu urbain, 71 % des femmes ont eu recours à une méthode médicalisée. La prise orale de médicament et les méthodes traditionnelles sont utilisées chacune par 13 % des femmes et 9 % recourent à l’injection (Unité de Recherche Démographique et al.,2001). Dans ces pays, le recours aux méthodes médicalisées est plus fréquent en zone urbaine qu’en rurale, où l’offre " de service " est plus abondante.

Les avortements par curetage interviennent parfois à la suite d’échec des tentatives d’avortement par d’autres méthodes. En effet, les méthodes traditionnelles ou locales ne sont pas toujours efficaces et certaines provoquent simplement un début d’avortement dont les suites doivent être traitées dans des structures médicales. Au Togo, 13 % des femmes ont tenté d’avorter avec d’autres méthodes avant d’en venir à l’intervention médicale. Bon nombre d’entre elles se rendent à l’hôpital pour traiter les complications dues à ces tentatives d’avortement (Unité de Recherche Démographique et al., 2001).

Les risques associés à l’avortement varient selon le type de méthode utilisée. De fait, les méthodes citées par les femmes ayant subit des complications post abortum se distinguent nettement de celles citées par les femmes n’ayant pas eu de complications. Si l’avortement médicalisé n’exclue pas totalement les risques de complications, celles-ci sont le plus souvent moins graves et les hospitalisations généralement moins fréquentes.

Ainsi, Likwa R.N. (1993) à partir d’une étude réalisée dans quatre pays d’Afrique de l’Est montre que la plupart des femmes qui sont décédées des suites de complications d’avortement avaient fait elles-mêmes ces avortements avec des produits traditionnels. En Éthiopie, dans 5 services de gynécologie et obstétrique de la ville d’Addis Ababa, une étude sur ces complications montre que ces avortements avaient été provoqués dans un tiers des cas par des antibiotiques (l’ampicilline) en surdosage, par l’insertion de tubes ou cathéters en plastique (46 %) ou de tiges métalliques (22 % des cas). Ils ont été soit auto-pratiqués par la femme (28 %) soit faits par un assistant de santé (35 %) et dans près d’un quart des cas par du personnel non médical (Tadesse E. et al., 2001 ; Kebede, S. et al., 2000).

Plusieurs études sur les complications d’avortements au Nigeria montrent qu’ils ont été pratiqués surtout par des personnels non médicaux ou des personnels médicaux non qualifiés pour ce type d’intervention (infirmiers, pharmaciens, médecins généraliste), souvent en milieu non médicalisé et dans de mauvaises conditions d’hygiène (Adewole I.F., 1992 ; Henshaw S. et al.,1998 ; Anate M. et al., 1995).

Dans trois hôpitaux ouest africains (Bénin, Sénégal, Cameroun), une étude indique que les complications d’avortements provoqués sont dues à des avortements auto-pratiqués (40 % des cas), pour 51 % faits avec l’assistance de personnels de santé et pour les autres de celle de tradipraticiens (Goyaux N. et al., 2001). À Abidjan, Goyaux N. et al., (1999) ont constaté que les femmes admises pour des complications à l’hôpital avaient tenté d’avorter par l’introduction de tiges de plantes dans le vagin (31%), en utilisant des ovules végétaux (23%) ou des infusions de plantes (20%). Au Bénin, Alihonou E., et al. (1996) indiquent que plus de la moitié des femmes ont eu des complications suite à des avortements auto-pratiqués au moyen de produits pharmaceutiques en surdosage. A l’Île Maurice, la majorité des femmes hospitalisées pour des complications d’avortement avaient fait elles-mêmes cet avortement à l’aide de plantes, d’insertion d’objet dans le vagin ou avaient pris du misoprostol (Anonymous, 1993).

Deux études menées en Zambie soulignent les risques auxquels les femmes s’exposent avec les méthodes d’avortement : Likwa RN, (1994) décrit comment dans 1/3 des cas les femmes utilisent des méthodes intra-utérines (insertion de racines de manioc) ; Castle MA (1990) montre que les très jeunes femmes recourent parfois à des boissons à base d’essence ou de détergents, ou qu’elles prennent des médicaments en surdosage (chloroquine, aspirine) ou encore d’autres substances toxiques.

Une nouvelle méthode médicalisée

Des programmes de santé se mettent en place dans différents pays en développement pour introduire l’avortement médicamenteux mais rares sont les pays africains concernés. Les produits utilisés, le misoprostol ou mifepristone permettent des avortements précoces. Ils ont peu d’effets secondaires et un taux de réussite élevé. En Tunisie, une tentative d’introduction du mifepristone a été faite : le taux de réussite de cette méthode a été de 91% (Elul B. et al., 2001). Cette méthode est encore très insuffisamment diffusée, elle pourrait pourtant permettre de limiter les risques associés aux avortements.

La contraception d’urgence devrait également limiter le recours aux avortements provoqués. Sa mise sur le marché est effective ou en cours dans de nombreux pays africains. Elle offrira une opportunité certaine aux femmes pour gérer à posteriori les risques de grossesses ; sa vente libre en facilitera l’accès.

Cette revue des méthodes offertes aux femmes pour avorter présente une apparente diversité. Bien qu’illégal dans la majorité de ces pays, l’avortement réalisé au moyen de méthodes médicalisées avec l’aide de personnels de santé s’avère relativement fréquent. Ces avortements présentent certes moins de risques mais n’en sont pas totalement exempts car les personnels n’ont pas toujours les compétences nécessaires pour le faire, ni l’environnement médical adéquat. L’introduction des méthodes par aspiration manuelle, d’une technologie simple, ne pourra qu’améliorer cette situation.

Néanmoins, beaucoup d’avortements sont faits par le biais de méthodes très néfastes pour la santé des femmes ou pour leur vie, comme l’attestent les études sur les complications d’avortement montrant que les femmes hospitalisées ont utilisé le plus souvent des plantes, des médicaments en surdosage ou eu recours à l’insertion d’objets dans le vagin. Ces méthodes les plus à risque sont, comme nous l’avons vu, largement utilisées par les jeunes femmes au péril de leur santé.

Il importe donc de sensibiliser les femmes aux dangers de ces méthodes abortives et de leur faciliter l’accès à des programmes en santé de la reproduction pour une meilleure prise en charge.