Les conséquences sanitaires et sociales
de l’avortement


Lors de la conférence qui s’est tenue à l’Île Maurice en 1994 sur " Les avortements à risque et la planification familiale post-abortum en Afrique ", le constat a été fait que chaque année 10000 femmes en Afrique ont un avortement à risque et chaque jour de nombreuses femmes en meurent ou souffrent de douleurs chroniques, de maladies et de stérilité (IPPF, 1994). L’Organisation Mondiale de la Santé estime qu’en Afrique, 99% des avortements pratiqués sont illégaux et donc à risque (World Health Organisation, 1998). Généralement, légalité et sécurité sont liées et les niveaux de morbidité et mortalité maternelles dues à l’avortement diminuent de façon drastique dans les pays qui ont libéralisé l’avortement (The Alan Guttmacher Institute, 1999). Anderson B.A. et al. (1994) considèrent que le déterminant le plus important de l’impact de l’avortement sur la santé des femmes est son statut légal.
Les études sur les complications et la mortalité associées aux avortements provoqués ne donnent qu’une vision partielle de l’ampleur de ce phénomène et de ces conséquences. En effet, seules les complications graves et ayant conduit à une structure de santé sont comptabilisées. Toutes les femmes ne peuvent pas accéder aux structures sanitaires capables de les prendre en charge pour des raisons économiques et sociales, ou d’accès géographique. Ainsi les femmes vivant en zone rurale ou dans des milieux défavorisés, les jeunes femmes sans autonomie financière… n’y auront pas accès.

La morbidité et mortalité maternelles due aux avortements

La plupart des données sur les complications d’avortement proviennent d’études en milieu hospitalier, souvent des hôpitaux des grandes villes. Outre les informations sur les caractéristiques des femmes et les méthodes utilisées (comme nous l’avons déjà vu), elles contiennent des renseignements sur le type de complications et les éventuels décès imputables à ces avortements.

Des complications liées aux méthodes utilisées

Les complications d’avortement et leur gravité sont étroitement liées au type de méthodes abortives utilisées. Les méthodes les plus " à risque " sont surtout celles basées sur la pharmacopée traditionnelle, l’insertion d’objets dans l’utérus, l’utilisation de médicaments en surdosage, les produits chimiques. Mais les méthodes chirurgicales ne sont pas non plus dénuées de risque surtout lorsqu’elles sont pratiquées par des personnels de santé non qualifiés ou dans un environnement sanitaire inadéquat. L’utilisation de certaines méthodes ne produit pas toujours l’effet escompté. Elle se solde parfois par un échec de cet avortement, des séquelles pour l’enfant à naître (malformation, mortinatalité) ou des problèmes de santé pour la femme. Les complications les plus fréquentes sont des lésions des organes génitaux, des douleurs pelviennes chroniques, des infections, des hémorragies, des hystérectomies, des problèmes de stérilité et d’incontinence, et même le décès de la femme (Anderson B.A. et al., 1994). À ces problèmes de santé s’ajoutent toutes les conséquences psychologiques et sociales pour les femmes, conséquences peu abordées dans ces études.

Lors de l’Enquête Démographique et de Santé au Gabon, 27 % des femmes déclarent avoir eu des complications après leur avortement (Barrère M, 2001). Ces complications sont plus fréquentes chez les femmes âgées de 20-24 ans, résidentes en milieu rural et peu instruites et qui ont utilisé des méthodes traditionnelles (plantes ou autres) et des produits pharmaceutiques en surdosage. En milieu rural, les femmes avortent surtout avec des méthodes traditionnelles. Il en va de même pour les femmes peu instruites: seulement 29 % d’entre elles ont pratiqué un curetage ou une aspiration, alors qu’elles sont 46 % chez les femmes scolarisées dans le secondaire.

A Bamako, dans l’enquête menée auprès de femmes en consultation dans des centres de santé, 59 % déclarent des complications après leur avortement, surtout des hémorragies (Konate M.K. et al., 1996). Dans une enquête à l’hôpital de cette ville, Diallo Diabate et al. (2000) ont identifié comme principales complications post-abortum les hémorragies (47%), les complications infectieuses (33%) et les intoxications médicamenteuses (4%).

À Abidjan, les femmes admises au Centre Hospitalier Universitaire présentaient des complications graves d’avortement : des signes de péritonites dus à l’utilisation d’une méthode intra-utérine, et des troubles neurologiques liés à l’ingestion d’infusion à base de plantes (Goyaux N.,et al., 1999). Au Nigeria, Ikpeze O.C. (2000) rapporte comme complications d’avortements des lésions génitales, des abcès et péritonites, des ruptures utérines. Un constat identique est fait par Bazira E.R. (1992), qui a montré qu’en Ouganda les femmes qui restent au moins deux jours pour des complications d’avortement avaient des hémorragies, des infections et des lésions génitales. Konje, J. C. et Obisesan, K. A (1991) au Nigeria mentionnent également la péritonite comme principale complication des avortements illégaux.

Ces études hospitalières ne présentent généralement que les conséquences immédiates de ces avortements, qui conduisent les femmes à l’hôpital, mais elles ne sont pas toutes apparentes immédiatement. Pour Mpangile et al. (1999), les complications de l’avortement se mesurent sur le long terme et peuvent se traduire par des troubles gynécologiques, des fausses couches ou des naissances prématurées, ou encore une stérilité. En Éthiopie, les complications liées aux avortements provoqués (essentiellement par une méthode intra-utérine) sont des septicémies, des hémorragies, des infections et des lésions génitales. Mais, à plus long terme, ces avortements illégaux provoquent des inflammations pelviennes chroniques et la stérilité (Madebo T et Tsadic GT, 1993). Certains de ces avortements se soldent aussi parfois par le décès de la femme.


La mortalité associée à ces avortements est analysée pour étudier les programmes d’intervention qui peuvent être implantés pour la réduire.

La mortalité liée aux avortements

La mortalité maternelle est difficile à mesurer, et ses niveaux reposent souvent sur des estimations ; la mortalité liée aux avortements est encore plus complexe à évaluer. Des techniques d’estimations ont été mises au point à partir des données issues des complications d’avortements (Singh S. et Deirdre W., 1991 ; Singh S. et al., 1997). En Afrique, l’estimation des niveaux de mortalité maternelle est souvent faite lors des Enquêtes Démographiques à partir d’une technique indirecte, mais elle ne donne aucune information sur les causes de mortalité. Quelques enquêtes spécifiques sur la mortalité maternelle ou les complications des avortements permettent de préciser le poids de ces avortements dans cette mortalité comparativement aux autres causes.

L’OMS estime que 20 millions d’avortements à risque se produisent chaque année (soit un avortement pour 10 grossesses), dont 95 % dans les pays en développement et environ 80 000 femmes décèdent chaque année de leurs complications (World Health Organisation, 1998). En Afrique, on estime à 5 millions le nombre d’avortements à risque avec une mortalité due à ces avortements variant de 24 pour 100 000 naissances vivantes en Afrique du Nord à 121 pour l’Afrique de l’Ouest et 153 pour l’Afrique de l’Est. L’avortement cause une part importante de ces décès maternels (7 à 19%) et ce poids est sous-estimé car cet acte est illégal, et certains décès peuvent être classés sous d’autres rubriques (hémorragies, infections…).(tableau 1)

Les risques associés aux avortements sont différents selon les régions et le caractère, légal ou non de cet acte : ainsi lorsque l’on analyse les risques de mortalité associés à la grossesse, il apparaît que dans les pays en développement ce risque est de 4 à 6 décès pour 100 000 cas d’avortements légaux, et de 100 à 1000 pour 100 000 cas d’avortement illégaux (il est de 1 et 50 pour ces deux types d’avortements aux USA), et il n’est que de 160 à 220 pour une césarienne dans des pays en développement (World Health Organisation, 1998). La liaison entre la légalisation de l’avortement et la mortalité maternelle est évidente. Le cas de la Roumanie en est une bonne illustration. C’est un pays où la législation de l’avortement a alterné constamment entre libéralisation et restriction et où la mortalité maternelle et la part des décès imputables à l’avortement dans cette mortalité ont fluctué en fonction de ces évolutions.

En Afrique du Sud, Vandecruys H. I. et al. (2002) signalent, dans les 4 dernières années, une diminution des taux de mortalité maternelle qui sont passés de 268 à 94 pour 100 000 naissances vivantes, diminution qui serait imputable à une réduction des complications d’avortement. Avant 1997, date à laquelle l’avortement a été légalisé, 200 000 avortements illégaux se produisaient chaque année, provoquant, 45 000 hospitalisations et au moins 400 décès annuels (Bennett T., 1999). Une étude multicentrique menée dans 56 hôpitaux publics de 9 provinces, a montré une forte incidence de la morbidité et de la mortalité associées aux avortements incomplets (Rees, H. et al., 1997)

Il est difficile d’estimer les évolutions dans le temps de cette mortalité et particulièrement de celle imputable aux avortements, mais différentes études hospitalières en montrent le poids. Rogo K.O. en 1993 écrit que les études hospitalières confirment que les avortements à risque et leurs complications ont provoqué jusqu’à 50% des décès maternels en Afrique Sub-saharienne, et il signale dans ces pays une faible prévalence contraceptive et de nombreuses grossesses non désirées.

À partir d’études épidémiologiques réalisées dans 41 pays africains Benson, J., et Johnson BR. (1994) montrent que la mortalité maternelle varie de 200 à 600 pour 100 000 naissances vivantes et que 18 à 35 % de cette mortalité est imputable à des avortements.

En Ouganda, au début des années 1990, Kampikaho A. et Irwig L.M (1991) estimaient que dans des l’hôpitaux de Kamapala, le taux de mortalité maternelle dû aux avortements était de 3,58 pour 1000 avortements et celui dû aux autres causes s’élevait à 2,0 pour 1000 accouchements. Mirembe F.M. (1994) souligne que l’avortement illégal explique un tiers des décès maternels, le taux de mortalité maternelle étant dans ce pays de 550 pour 100 000 naissances et en 2000, Kasolo J. précise que l’avortement illégal provoque toujours 20% des décès maternels. En Ouganda, toujours à l’hôpital de Mulago, 35 % des décès maternels sont dus à l’avortement (Mbonye A., 2000).

Au Zimbabwe, dans les années 1990, l’avortement expliquait 12% des décès maternels (Mahomed K.et al., 1994). Au Lesotho, le taux de mortalité maternelle est estimé à 220 pour 100 000 naissances et l’avortement explique 25 à 33% des décès maternels (Mosaase, 1994). Songane F.F. et Bergstrom S. (2002) au Mozambique, montrent que l’avortement est la troisième cause de mortalité maternelle (18% des décès) après les hémorragies (30%) et les infections puerpérales (23%). Au Bostwana, l’avortement expliquerait selon Ramalefo C. et Modisaotsile I. M. (1994) au moins 14% de la mortalité maternelle hospitalière, et en Tanzanie 10 à 12% de ces décès (Temba P. et Nkya A., 1994). Au Malawi, Chiphangwi J.D. et al., (1992) constatent que l’avortement est la troisième cause de mortalité maternelle (18%) parmi les hémorragies (25%) et les complications pendant le travail (20%). A Nairobi, au Kenya, 35% des décès liés à la grossesse sont dus à des avortements à risque (Anonymous, 1998).

En Zambie, Koster-Oyekan W. (1998) souligne l’importance des avortements dans les décès maternels, (120 pour 100 000 naissances) et plus de la moitié surviennent chez des jeunes femmes encore élèves ou étudiantes.

En Éthiopie, plusieurs études montrent que 25 à 35% des décès maternels sont dus à des avortements (Gebreselassie H. et Fetters T., 2002). En 1994, Ali démontrait dans une étude que l’avortement avait contribué à 41% des décès maternels (Ali, Y., 1994). À Brazzaville, au Congo, où la mortalité maternelle est estimée à 408 décès pour 100 000 naissantes vivantes, Iloki L. H. et al. (1997) citent comme principales des causes directes de décès obstétricaux les hémorragies (40.5%), les septicémies du postpartum (12.7%), les septicémies postabortum (18.9%), et l’éclampsie (11.2%). En Égypte, la mortalité maternelle attribuée aux avortements est assez élevée : entre 2.1 et 9.8  % de tous les décès maternels (Lane Jok et al., 1998).

En Afrique de l’Ouest, l’avortement est un problème de santé publique aussi important. Au Bénin à la fin des années 1980, Unuigbe J. A. et al., (1990) soulignent une forte mortalité maternelle chez les adolescentes, principalement due aux avortement provoqués : 72% de ces décès seraient attribuables à des avortements clandestins. En Guinée, Toure B. et al. (1992) classent l’avortement dans les principales causes de mortalité maternelle avec les complications dues à l’hypertension et les hémorragies du postpartum. Au Ghana, l’avortement serait responsable de 22% des décès maternels (Billings, 1997). A Ouagadougou, une étude auprès d’adolescentes de 13-19 ans hospitalisées montre que 30% des décès maternels ont pour cause des avortements illégaux et 30% une anémie chronique (Lankoande, 1999). Au Nigeria, Oye-Adeniran B. A. et al. (2002) indiquent que 30 à 40% des décès maternels sont imputables à des avortements et à Illorin 90,3 décès se sont produits pour 1000 avortements alors que dans les pays en développement on estime cette proportion à un décès pour 1000 à 2000 avortements (Anate M. et al., 1995). A Abidjan, 3,6 % des femmes sont décédées des suites des complications d’avortement. La majorité de ces décès sont consécutifs à l’ingestion d’infusions à base de plantes à des fins abortives (Goyaux N.,et al., 1999). Au Bénin, Sénégal, et Cameroun, le taux de létalité des avortements provoqués est de 2,3 % et varie entre 1,8 % au Bénin, 2,8 % au Sénégal et 4,1 % au Cameroun (Goyaux N. et al., 2001).


Ces quelques données sont disparates et ne reflètent pas totalement la question de l’avortement en Afrique. Elles montrent cependant ses conséquences sur la santé et la vie des femmes. Nous allons maintenant considérer les conséquences économiques et sociales.

Le coût de l’avortement

L’avortement à un coût social et économique pour les femmes et pour la société (Gebreselassie H. et  Fetters T., 2002). Les motifs de recours à l’avortement illustrent de façon significative les risques auxquels les femmes pensent s’exposer en poursuivant une grossesse non admise par la famille et la société. Les avortements provoqués engendrent également des coûts importants pour les systèmes de santé grevant ainsi leurs ressources financières et humaines déjà insuffisantes.

Le coût de prise de charge par le système de soin

Le coût de l’avortement pour les systèmes de santé se mesure essentiellement au niveau de la prise en charge de leurs complications puisque, dans la majorité des pays africains, cet acte est illégal. Ce coût peut se décliner en terme de taux d’occupation des lits, de temps consacré par le personnel de santé, mais aussi de ressources allouées aux traitements de ces avortements.

Plusieurs auteurs ont souligné ce coût pour les hôpitaux, en particulier pour les services d’urgences hospitalières et de gynécologie obstétrique. Ainsi, dans certains pays en développement, deux tiers des lits des services de gynécologie obstétrique et 50 % de leurs budgets sont utilisés pour ces complications d’avortements (The Alan Guttmacher Institute, 1999). Dans leur article de synthèse sur l’avortement en Afrique sub-saharienne, Benson J. et Johnson BR (1994) montrent que les complications d’avortement représentent 27 à 60 % des admissions dans les services de gynécologies des pays.

En Égypte, Mashalli A.E. (2000), à partir d’une enquête menée en 1998-99 dans un hôpital, constate qu’une admission sur huit aux urgences obstétricales est due à un avortement. Lane J. et al., 1998 soulignent que le traitement de leurs complications absorbe environ 50 % du budget annuel de la maternité. En Afrique du Sud, avant sa légalisation en 1997, plusieurs auteurs mettent l’accent sur le coût énorme que représente la prise en charge de l’avortement pour le budget des hôpitaux (Benson J et al., 1996 ; Kay B. J., et al., 1997). Au Mozambique, où l’avortement est légal sous certaines conditions, les honoraires dans les hôpitaux constituent une barrière à l’accès à ces services (Machungo F. et al., 1997). Au Sénégal, les complications d’avortement coûtent entre 6 014 FCFA et 56 275 FCFA aux services de santé ; un coût élevé vu le niveau de vie du pays (Camara M. et Cisse L.,1998). En Tanzanie, le traitement des complications d’avortement est chiffré à 1500 TSH par jour, soit 7 fois plus que budget annuel du ministère de la Santé par personne qui s’élève à 210 TSH (Mpangile et al., 1999). Au Maroc, tout un réseau de médecins pratique des avortements clandestins dans des cliniques ou des infirmeries privées pour 95 à 175 US$, un montant inaccessible pour beaucoup de femmes (Naamane-Guessous, 1993)

Le coût dans les hôpitaux ne se comptabilise pas uniquement en terme monétaire, mais aussi par la charge en travail du personnel pour traiter une pathologie. Ainsi au Kenya Solo J. et al. (1995) montrent que le personnel de 18 hôpitaux consiste en moyenne à 1,4 spécialiste, 0.4 médecin et 3,9 infirmiers qui prennent en charge le traitement des avortements incomplets

Le traitement de ces avortements nécessite parfois de longues hospitalisations. Au Nigeria, la durée de séjour est de 10.5 jours pour un avortement provoqué et 7.5 jours pour un avortement spontané (Anate M. et al. , 1995). Dans une autre étude en milieu hospitalier, Adewole I.F. (1992) montre que la plupart des femmes sont hospitalisées pour des complications entre 3 et 7 jours (38.3%) ou 7 à 14 jours (41%). Le coût de prise en charge d’un avortement est d’environ 350N soit 35 US$, un montant supérieur au salaire national mensuel. Au Kenya, un quart du temps du personnel du service de gynécologie obstétrique d’un hôpital et 30 % des lits sont consacrés à la prise en charge de ces avortements (Ankomah A. et al., 1997) et pour Bradley J. et al. (1993) plus de la moitié des admissions au service de gynécologue-obtétrique concernent des avortements incomplets ou des complications. A Harare, au service de gynécologie de l’hôpital, la moitié des urgences sont pour des complications d’avortement (Mahomed et al., 1992).

Les coûts de traitements de ces complications varient fortement selon le type de prise en charge qui est faite. À partir de l’expérience de différents pays d’Afrique et d’Asie, King T. et Benson J. (1998) montrent les avantages de la méthode d’aspiration manuelle, comparativement à la dilatation et au curetage, pour la prise en charge des complications d’avortements. Elle réduit la durée de séjour à l’hôpital d’au moins un tiers, et le coût passe de 78,81 US$ pour la dilatation et le curetage à 8,50 US$ pour l’aspiration. Une étude au Kenya a montré que si ces complications étaient traitées par la méthode d’aspiration, les femmes restaient entre 18 et 24 heures à l’hôpital au lieu 41 à 101 heures si un curetage est pratiqué, réduisant ainsi considérablement les coûts de prise en charge (Johnson B. R. et al., 1993). Au Sénégal également, le constat a été fait d’une baisse des coûts de prise en charge quand les complications sont traitées par la méthode d’aspiration, cette diminution des coûts est liée à la réduction de la durée d’hospitalisation qui passe de 79 à 51 heures (CEFOREP, 1998).

 

L’introduction des méthodes d’aspiration manuelle constitue une amélioration importante dans la prise en charge des complications des avortements : c’est une procédure moins onéreuse, moins lourde de conséquences pour la santé des femmes, plus rapide et qui entraîne des durées d’hospitalisation plus courtes. Ces programmes devraient se généraliser pour minimiser les charges des services de santé.

Le coût socio-économique subi par les familles

Le coût de l’avortement supporté par les femmes et les familles dépend largement de la méthode utilisée, de l’assistance dont la femme va bénéficier et du lieu où il sera pratiqué. A ce coût s’ajoute parfois celui des complications. Dans un contexte d’illégalité les avortements qui comportent le moins de risque, comme les méthodes médicalisées sont d’un coût élevé. Le coût de l’avortement est également lié à la durée de grossesse : ainsi à Abidjan, le coût d’un avortement pratiqué par curetage augmente en fonction de la durée de la grossesse (Guillaume A., 1999).

Au Gabon, par exemple, plus de la moitié des femmes qui ont avorté dans un établissement de santé privé (57 %), 41 % de celles qui ont eu un curetage et 42 % qui ont été assistées par un médecin ont payé plus de 100 000 FCFA (environ 135 US$) pour cet avortement. Ce coût est important comparé aux revenus de ce pays (Barrère M, 2001). Par contre, lorsque la femme recourt à des méthodes traditionnelles, l’avortement est gratuit ou d’un coût abordable mais lourd de conséquences pour leur santé.

Au Kenya, le coût de l’avortement varie entre 9 et 145 US$ (Ankomah A. et al., 1997) ; en Égypte, en 1991, il est estimé entre 60 et 150 US$ (soit plus d’un mois de salaire moyen) pour des avortements faits de façon illégale en milieu médical, et à moins de 1 US$ pour les méthodes traditionnelles qui présentent de gros risques pour la santé (Lane, Jok, et al., 1998). À Abidjan, l’avortement est gratuit, ou peu cher, s’il est fait avec des méthodes traditionnelles et coûte entre 30 000 FCFA (40 US$) et 180 000 FCFA (près de 240 US$) s’il est pratiqué dans des cliniques privées ou à l’hôpital.

Au Nigeria, le coût d’un avortement en ville, pour les femmes les plus pauvres qui utilisent des méthodes à base de plantes est de 160 nairas (environ 2$), et il atteint environ 1 900 nairas (environ 24 US$) s’il est fait par un médecin en clinique privée. Pour les femmes des classes les plus aisées, le coût sera entre 260 et 4 000 nairas (entre 3 et 50 US$) pour le même type de prestations (Makinwa-Adebusoye P. et al., 1997).

L’avortement coûte cher pour les femmes, en particulier pour les adolescentes. Les femmes qui ont des ressources limitées ont souvent des difficultés à trouver les fonds nécessaires pour financer une interruption de grossesse et avortent à un stade avancé de gestation qui les expose à des procédures à risque (The Alan Guttmacher Institute, 1999).

 

Les difficultés de paiement de l’avortement posent d’ailleurs la question du rôle des hommes dans la prise de décision et la prise en charge financière de cet acte. Ce rôle est généralement variable. Il se limite parfois à une participation financière ou, dans d’autres cas, il consiste à intervenir pour trouver un praticien susceptible de faire cet avortement. L’investissement d’un homme dans la procédure d’interruption de grossesse sera fonction de la relation qu’il entretient avec la femme.


À ces coûts économiques de l’avortement supportés par les femmes et les familles, s’ajoutent un certain nombre d’autres coûts. L’avortement peut entraîner des troubles psychologiques, la stérilité et des problèmes familiaux (Camara C. M. et Cisse L., 1998; Leke, R. J. et Chikamata, D. M., 1994). Les séquelles sanitaires de ces avortements apparaissent parfois sur le court terme, parfois sur le plus long terme. Ainsi, les femmes peuvent souffrir de douleurs chroniques qui sont invalidantes et peuvent perturber leur vie, notamment leur activité économique en entraînant une baisse de leur productivité. Parmi les séquelles invalidantes, on peut citer l’incontinence et la stérilité, deux problèmes qui peuvent contribuer à leur exclusion sociale. Les lésions génitales et les infections post-abortum et bien évidemment l’hystérectomie sont sources de stérilité. Dans leur étude sur la stérilité en Afrique, Gerais, A. S. et Rushwan, H. (1992) soulignent que parmi les femmes qui ont des problèmes de d’obstruction des trompes, 8% ont eu des antécédents de complications d’avortement. Cette stérilité peut poser des problèmes conjugaux et familiaux aux femmes, en particulier aux très jeunes femmes qui n’ont jamais eu d’enfant. Pourtant, ces jeunes femmes préfèrent souvent utiliser l’avortement plutôt que la contraception, craignant les prétendus risques de stérilité attribués à cette dernière. Certaines de ces jeunes femmes cherchent aussi certaines fois à mettre fin à une grossesse qu’elles ont au départ souhaitée pour se prouver leur fertilité, sans mesurer les risques auxquels elles s’exposent en avortant (Guillaume A, , 1999).

Une des dimensions rarement prise en compte dans les complications d’avortement est celle des conséquences psychologiques et sociales : rejet familial, problèmes conjugaux, sentiment de culpabilité, de honte et crainte de stérilité.


L’avortement est, dans certaines études, présenté comme une forme de violence à travers la mortalité qu’il engendre. En effet, dans les analyses récentes sur la mortalité maternelle, les causes de décès ont été revisitées suite aux changements de définitions intervenues dans la 10ème classification internationale des maladies (CIM-10) de l’OMS. Ainsi, le concept de décès maternel a évolué et l’on parle maintenant de mortalité liée à la grossesse (" pregnancy-related death ") qui se définit comme le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle que soit la cause de la mort. La notion de mortalité maternelle tardive " late maternal death " s’est également imposée, qui se définit quant à elle comme le décès d’une femme résultant de causes obstétricales, directes ou indirectes, survenu plus de 42 jours, mais moins d’un an, après la terminaison de la grossesse. Ces nouvelles notions ont pour effet de prendre en compte une palette plus large de décès maternels. Ainsi, certains décès par violence, homicide et suicide, sont désormais considérés comme des décès maternels. Ce changement amène certains auteurs à considérer les décès liés aux avortements, initialement classés dans les décès obstétricaux directs, comme des décès dus à la violence. Au Mozambique, par exemple, Granja A.C. et al. (2002) interprètent l’avortement comme une violence quand il est pratiqué de façon clandestine, par des personnels non qualifiés, dans des conditions de sécurité insuffisantes. C’est aussi une forme de violence que les femmes s’imposent quand elles le pratiquent elles-mêmes au moyen de méthodes à risque. Ce débat s’amorce en Afrique et mérite d’être pris en compte, car il positionne l’avortement non plus uniquement comme un problème de santé mais aussi comme un problème de société.

Les avortements provoqués de façon clandestine sont lourds de conséquences sur la santé et la vie des femmes. Les données présentées ici n’en révèlent qu’une partie, et l’ampleur de ce phénomène est certainement plus large pour certains groupes de femmes. L’avortement reste une importante cause de mortalité dans les pays où son accès est restreint. Il devient donc urgent que les autorités politiques et sanitaires révisent leur législation aux vues de ces conséquences.

La prise en charge des complications d’avortement engendre un coût élevé pour les systèmes de santé, en grevant leur budget et en alourdissant la charge de travail des personnels de santé. Le développement de programmes de prise en charge post-abortum et notamment d’introduction des méthodes d’aspiration manuelle est important pour réduire ces charges. Ces méthodes, moins traumatisantes, meilleure marché et de moindre durée d’hospitalisation ont également l’avantage d’amenuiser les conséquences néfastes sur la santé des femmes.

Il convient également de souligner le coût économique de l’avortement pour les femmes. En l’état actuel des législations, opter pour une telle pratique dans les meilleures conditions sanitaires possibles est loin d’être à la portée de beaucoup de femmes. Il existe également un coût social de l’avortement lié aux complications qu’une telle pratique peut entraîner lorsqu’elle n’offre pas toutes les garanties sanitaires. Ainsi, celles qui subissent des suites graves d’avortement, généralement les femmes les plus démunies, et/ou les plus jeunes, se retrouvent physiquement dégradées, voire même stériles et s’exposent de surcroît au rejet social. Hormis le coût économique et social non négligeable, les conséquences à long terme de ces avortements méritent donc d’être soulignées.