El Aborto

Les numériques du CEPED - El aborto en América Latina y El Caribe

Sumario

Las estimaciones sobre el aborto: dificultades y limitaciones

Como es ampliamente reconocido, la problemática del aborto es un tema complejo y difícil de estudiar y, en particular, de medir. Tal situación se acentúa cuando se trata del aborto inducido, ya que su práctica es negada y ocultada, sobre todo cuando se realiza en condiciones de ilegalidad. La negación o la declaración errónea del aborto inducido obedecen a múltiples y variadas razones. Se trata de un hecho sensible e íntimo para las mujeres, que puede ser doloroso cuando es prohibido por la religión, proscrito por diversos profesionales de la salud, sancionado legalmente, y recriminado ética y moralmente; por lo tanto, cuando el aborto es estigmatizado y poco aceptado por la sociedad. Donde existen leyes restrictivas en la materia, la interrupción del embarazo suele realizarse en ámbitos clandestinos, bajo condiciones de alto riesgo para la vida y salud de las mujeres. Además, la mujer y quienes lo practican pueden ser denunciados penalmente.

La omisión o inexactitud en la declaración de la práctica del aborto, que responde principalmente a estas razones, no sólo se da por parte de las mujeres, sino también se extiende a las instituciones de salud, de procuración de justicia y a sus diversos agentes. Esta situación se traduce en que la información recopilada sobre el tema no sólo es poco confiable, dada la subdeclaración y el consecuente subregistro de los casos de aborto, sino que además son escasas las fuentes que generen datos sobre la incidencia, características y efectos de dicho fenómeno.

De los estudios publicados se desprenden varias conclusiones que deben tenerse en cuenta al presentar un escenario de la incidencia del aborto entre los países y, sobre todo, al interior de los mismos. Los datos presentados muestran una heterogeneidad de estimaciones que depende de la selección del universo de estudio (población general, personas escolarizadas, estudiantes, registros en ámbitos hospitalarios, etcétera), del tamaño de la muestra y del método utilizado para la obtención de la información. Asimismo, algunos estudios se basan en encuestas nacionales, pero la mayoría abarcan contextos locales muy específicos. Otras investigaciones tienen un tamaño de la muestra muy reducido, por lo cual a veces se cuestiona su representatividad. Más aún, la descripción de la metodología y estrategia analítica utilizada es a menudo poco precisa, razón por la cual es difícil juzgar el rigor científico y validez de los datos publicados.

Algunos especialistas en el tema, en particular de instituciones internacionales, recurren al uso de metodologías más complejas o a estimaciones indirectas que se aproximan al problema, aunque no lo midan con certeza. Por lo mismo, advierten acerca del singular cuidado que se requiere en la interpretación de los resultados que obtienen.

A pesar de las dificultades y limitaciones en relación con su confiabilidad, validez y certeza, las estimaciones existentes pueden proporcionarnos un panorama aproximado de la magnitud de un fenómeno como el aborto, de sus características, de las diferencias con que se manifiesta, dependiendo de la región del mundo o país donde ocurra y en el interior de estos últimos y, sobre todo, de sus implicaciones. Contar con información de lo anterior resulta de suma importancia y utilidad, no sólo para tener un conocimiento más riguroso del fenómeno, sino también para fundamentar y legitimar las acciones que las instancias políticas y públicas deben llevar a cabo.

Aspectos metodológicos de recolección y de medición

Las fuentes de información y la confiabilidad de los datos disponibles sobre la práctica del aborto inducido se encuentran estrechamente vinculadas a su estatuto legal. Diversos autores han mostrado la necesidad de medir la ocurrencia del aborto para evidenciar sus consecuencias en la salud y el bienestar de las mujeres y sus familias, así como para determinar su eventual impacto en la fecundidad y la demanda de anticonceptivos. Esto puede contribuir, entre otras cosas, a sensibilizar a los políticos de la necesidad de liberalizar las leyes en la materia. Se han destacado, asimismo, las dificultades de realizar encuestas sobre este tema, así como las limitaciones en la información disponible a través de los registros hospitalarios, aun en contextos donde el aborto es legalmente autorizado (Huntington et al., 1995), (Guillaume, 2004). El tipo de metodología para la recolección de información que se emplee deberá depender de los própositos del estudio y de la calidad de las fuentes de datos disponibles. En el caso del aborto, el enfoque y la estrategia analítica que se utilicen serán diferentes, ya sea que se tenga como objetivo estimar la frecuencia con que ocurre o describir las circunstancias de su práctica. También si se pretende definir y evaluar programas de intervención, conocer los procesos de toma de decisión, ilustrar experiencias particulares, dar cuenta de los actores que participan en los distintos procedimientos para inducir abortos o atender las complicaciones de los mismos, entre otros aspectos.

¿De que fuentes de información y datos disponemos?

Las estadísticas de los sistemas de salud y los registros hospitalarios

En los países donde el aborto es legal, los registros de los sistemas de salud proporcionan información más confiable y precisa. Aunque también en éstos la información es incompleta y está subestimada. Por ejemplo, suele suceder que no se incluyan los abortos realizados fuera del sistema oficial o de los hospitales, ni los que las mujeres de un cierto país llevan a cabo en otras naciones donde existen mayores facilidades y mejores condiciones. Del mismo modo, pueden dejar de considerarse los abortos registrados bajo otra nomenclatura y que, por tanto, no sean contabilizados. Pero en los países donde el aborto es ilegal y se practica clandestinamente, la situación es mucho peor. En ellos la información que se obtiene es parcial, incompleta y fragmentaria, y las estimaciones sobre el número de abortos presentan serios problemas de subregistro, clasificación errónea, desfase temporal y, por lo general, sólo se refieren a los casos que terminan con complicaciones en los servicios de salud (Zamudio et al., 1999), (Nuñez Fernández, 2002), (LLovet y Ramos, 1998). En tales circunstancias se recurre con mayor frecuencia a métodos indirectos para contar con información más certera sobre el fenómeno, aunque tampoco dicha alternativa está exenta de problemas.

Los certificados de defunción provenientes de los registros del estado civil

Estas fuentes de información, que en teoría deberían de proporcionar los datos sobre la morbilidad y mortalidad asociada y causada por los abortos, adolecen de serias insuficiencias y problemas. Por una parte, la causa de estos eventos es, generalmente, mal declarada o subdeclarada, sobre todo si la práctica es ilegal, ya que registrar una muerte por aborto implica la intervención de las autoridades judiciales, y puede tener consecuencias para los prestadores de este servicio. Por la otra, en los países de América Latina, como ocurre en muchas otras naciones en desarrollo, la cobertura de la información sobre las personas, como la que recaba el registro civil, es sumamente deficiente, sobre todo en zonas rurales e indígenas.

Las encuestas cuantitativas y los acercamientos cualitativos específicos

El tipo de encuestas que se apliquen para obtener información sobre el aborto suele discutirse ampliamente en la literatura relacionada con el tema, ya sea en países donde tal práctica es legal, como en aquéllos donde no está autorizada. Las cuestiones a considerar en la utilización de estas encuestas se vinculan con las características de la población que vaya a entrevistarse, con los conceptos y términos que se empleen en tales estudios y con el diseño de las preguntas y orden en el cual se presentan (Huntington et al., 1995). Ante la naturaleza íntima del fenómeno del aborto y sus implicaciones morales, éticas, culturales, sociales, legales, etcétera, surgen varias interrogantes a considerar en el diseño conceptual de estos instrumentos, por lo que resulta pertinente formularse preguntas como las siguientes: ¿el tema del aborto debe ser abordado de manera directa y/o utilizando un acercamiento indirecto?, ¿deben considerarse los embarazos no productivos, los falsos partos, las regulaciones menstruales?, ¿debe abordarse la cuestión a partir de preguntas sobre los embarazos no deseados o no planeados? Por otro lado, las encuestas realizadas en diferentes países adoptan metodologías, técnicas y estrategias de recolección distintas, según sean los objetivos del estudio y la población o grupos de población en que se aplican. Algunas sólo incluyen preguntas cerradas, otras se complementan con preguntas abiertas o con sistemas de respuestas secretas y autoadministradas; hay las que se limitan a obtener información cuantitativa o cualitativa, o combinan ambos tipos de información. También existen las dirigidas exclusivamente a las mujeres en edad fértil y sexualmente activas. Otras se aplican a mujeres embarazadas, adolescentes, estudiantes,  profesionales de la salud, a otros actores o líderes de opinión, o a personas relacionadas con la prensa o grupos religiosos. Son muy escasos los estudios que investigan directamente a los varones.

En diversas encuestas demográficas, de fecundidad, de salud reproductiva, o en las de salud en general, se incluyen preguntas sobre el aborto o secciones ligadas al tema, las cuales incorporan aspectos que permiten la medición del fenómeno. Por medio de ellas, también pueden construirse indicadores y variables para conocer las características de las mujeres que recurren al aborto, las condiciones en que lo hacen (duración del embarazo, método que utilizan, lugar donde lo realizan, personal que participa, costos, etcétera), el proceso de toma de decisión al respecto, la participación o influencia que ejercen los varones u otros actores, así como las consecuencias del aborto practicado en condiciones de riesgo y el seguimiento postaborto. Estos datos, aun cuando presentan una subestimación del aborto, proporcionan información más precisa sobre las características y prácticas de las personas que recurren al aborto, aunque, en numerosas ocasiones, no permiten distinguir entre abortos espontáneos o inducidos. Sin embargo, el principal problema de tales encuestas consiste en que no están diseñadas específicamente para medir y conocer la amplia gama de aspectos relacionados con la práctica del aborto. Por lo general, en ellas sólo se incluyen algunas cuantas preguntas al respecto, dentro de un amplio mundo de cuestiones de naturaleza muy distinta.

Metodologías de captación de información sobre el aborto

Se han utilizado diferentes metodologías y técnicas para captar información sobre el aborto que permiten su medición y, sobre todo, para mitigar o reducir las dificultades que implica la aprehensión y observación de este fenómeno. La conclusión que se obtiene de los análisis sobre la medición del mismo es concluyente y generalizada: las estimaciones que se realizan adolecen de un subregistro de esta práctica y, por tanto, sólo representan hipótesis de base para estimar la magnitud e intensidad aproximada del fenómeno. En un artículo sobre la medición del aborto, Rossier (2003) menciona la existencia de ocho métodos para estimar la frecuencia del mismo, a partir de distintas fuentes de información:

Singh (2005) presenta una síntesis sobre las diversas metodologías para estimar la incidencia del aborto inducido, en función de distintos enfoques: a) las encuestas comunitarias que pueden ser transversales o prospectivas, o que pueden utilizar técnicas específicas, como las de repuesta aleatoria, los cuestionarios autoadministrados, las autoentrevistas con computadora o una urna secreta; b) las encuestas a proveedores de aborto; c) los datos sobre complicaciones de aborto hospitalarias, con el método de estimación indirecta u otros métodos basados en las mujeres hospitalizadas; d) la triangulación; e) el método de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para las estimaciones a nivel global o regional; f) el método residual de Bongaarts; g) el método de reporte anónimo de una tercera persona; y h) otras metodologías, como las historias del aborto repetido. Varios autores han dado cuenta de las fortalezas y debilidades de algunos de los métodos mencionados (Juárez, 2005), (Lara et al., 2004), (Núñez, 2001), (Zamudio, 1998), (Sanseviero, 2003).

En este capítulo sólo nos referimos, a manera de ilustración, a algunos de los métodos existentes para la captación de evidencias empíricas en torno a la práctica del aborto, a partir de las entrevistas realizadas a distintos sectores de la población, principalmente mujeres. En este ejericio nos circunscribimos a las principales ventajas y limitaciones de estos métodos para la estimación de tal práctica.

El método directo de observación

Este método consiste en preguntar a las mujeres sobre el número de abortos que han tenido en el curso de su vida fecunda o en un determinado periodo de la misma. La mayoría de las veces, también se pretende conocer las características de estas mujeres y las diversas circunstancias en que se realizaron los abortos. Se trata tanto de encuestas puntuales, como de encuestas de seguimiento hechas en determinadas comunidades o contextos. Para tal fin, se aplican cuestionarios con diferentes grados de amplitud y profundidad, dirigidos, por lo general, a muestras de la población nacionales o de tipos de área, como son las urbanas o rurales, o de contextos geográficos y sociales específicos. El subregistro en este tipo de encuestas es variable y está asociado a la percepción, socialización, legitimación y estigmatización del aborto en la sociedad. Factores de este tipo llevan a que, por ejemplo, algunos abortos inducidos sean declarados como “espontáneos” (Erviti, 2004). De acuerdo con algunos autores, el subregistro del aborto inducido varía entre el 25 y el 50% (Llovet, 1998).

Las encuestas son generalmente realizadas a través de entrevistas cara a cara entre los encuestados y los encuestadores. La gran mayoría de las veces se aplican a mujeres, quienes también pueden informar cómo se involucran sus parejas en este evento. En otros casos, aún poco frecuentes, se trata de encuestas a varones, a quienes se interroga acerca de los abortos relacionados con los embarazos producto de las relaciones sexuales que tuvieron con alguna mujer. Las condiciones en que se llevan a cabo las encuestas son un factor determinante de la calidad de los datos, entre las cuales destaca el lugar de la entrevista y el momento con respecto a la ocurrencia del aborto en que ésta se realiza. También influye la capacidad del encuestador para establecer un clima y una relación de confianza con la persona a ser entrevista, así como muchos otros aspectos al abordar un tema tan delicado. Algunas autores señalan que la tasa de respuesta, en relación con la ocurrencia del aborto, parecer ser superior cuando las mujeres son interrogadas en los servicios de salud (Guillaume, 2004). Otros señalan que las respuestas varían cuando se les compara con las obtenidas fuera de ese ambiente y después de haber sido atendidas en los hospitales (Nuñez Fernandez, 2002), (Zamudio et al., 1999). Diferentes maneras de plantear las preguntas han sido igualmente probadas para mejorar la calidad de los datos obtenidos (Anderson et al., 1998), (Huntington et al., 1995). El método cara a cara proporciona tasas de repuesta bajas y no garantiza el anonimato, pero permite analizar diversas características, consecuencias y otros aspectos en torno al proceso del aborto (Lara et al., 2001).

Otros métodos más sofisticados han sido utilizados o considerados para indagar sobre temas igualmente sensibles que el del aborto, entre los cuales se encuentran las prácticas sexuales, la violencia hacia las mujeres, sobre todo en países desarrollados, como es el caso de Francia, en que se entrevista por teléfono a éstas. Este último método difícilmente se puede contemplar en los países en desarrollo, ya que la disponibilidad del teléfono se limita a ciertos sectores y áreas geográficas de la población. No obstante, ha sido utilizado en algunos estudios realizados en la región, como es el caso de uno emprendido en Buenos Aires, en 2002, en el cual se entrevistó a 607 mujeres de 15 a 69 años acerca de  sus prácticas preventivas en salud reproductiva y postreproductiva. Se optó por hacer las entrevistas por teléfono, debido a la creciente inseguridad que dificultaba el acceso de los encuestadores a los domicilios (López y Finding, 2002), (2003), (y 2005).

Asimismo, se han realizado encuestas con “cuestionarios autoadministrados” por las mujeres (Pelaez Mendoz, 1999). En Colombia, México y Brasil este método ha sido probado con mujeres que depositan de manera anónima sus cuestionarios (LLovet y Ramos, 1998), (Zamudio et al., 1999), (Nuñez Fernandez, 2002), (Lara et al, 2004), (Olinto, 2004), pero también adolece de limitaciones. Entre éstas, se señala que emplea cuestionarios muy simples y reducidos, con preguntas cerradas y dirigidos a personas con mayor escolarización, y, por tanto, capaces de responder por escrito. Otra forma de utilizar las encuestas autoadministradas es mediante la utilización de un cuestionario computarizado “Audio Computer-Assited Self-Interview”  (ACASI), en el cual las mujeres deben registrar ellas mismas las respuestas. Este método ha sido probado en México (Lara et al., 2001), (y 2004), (Olinto y Moreira Filho, 2004). Con dicho instrumento se observan limitaciones y problemas similares a los anteriormente descritos. Además, se agregan otras necesidades para su utilización, como son disponer de equipos de computación y de personas familiarizadas con este tipo de herramientas, y contar con electricidad, de las cual se puede carecer en los sitios donde se lleve a cabo la investigación. Pese a requerir de mayores recursos, este tipo de técnicas tampoco garantiza una mayor precisión de los datos que se obtengan (Rossier, 2003).

Adicionalmente, la “técnica de la respuesta aleatoria” ha sido utilizada para intentar medir comportamientos subestimados en las encuestas. Esta técnica consiste en proporcionar a las personas a quienes se entrevista una serie de tarjetas con preguntas y se les pide que respondan “si” o “no” a dos preguntas de la tarjeta seleccionada: una que trata el tema sensible (del aborto) y otra que aborda un tema no sensible, y en la cual la probabilidad de elegir entre una u otra tarjeta es conocida. Un dispositivo selecciona de manera aleatoria la pregunta que debe ser respondida por el encuestado y, con base en las respuestas, se realizan estimaciones sobre el número de abortos, a partir de las probabilidades que se asignan a ambas preguntas. Las principales limitaciones de esta técnica son: la falta de comprensión por parte de la mujer acerca del procedimiento a seguir y contar con tamaños de muestra más grandes que las de las encuestas de otro tipo. Del mismo modo, sus resultados no siempre pueden relacionarse con las características individuales de las personas entrevistadas, ni con información detallada sobre la práctica del aborto, a menos que se diseñe un instrumento diferente para esos fines (Lara et al., 2005). No obstante, de acuerdo con los estudios realizados, esta técnica parece permitir una declaración mayor de abortos inducidos que cualquier otro método (Lara et al., 2001), (y 2004), (Rossier, 2003), (De Souza y Silva, 1998), (Nuñez Fernández, 2002), (De Souza y Silva, 1998), (y).

Como concluyen Lara et al. (2001), en su comparación de la medición del aborto en México utilizando cuatro diferentes técnicas de encuestas, la elección óptima para obtener los mejores resultados consiste en combinar las distintas técnicas de investigación: algunas permiten una mejor medicion de la prevalencia del aborto y otras proporcionan una información más amplia sobre las experiencias de las mujeres que recurren a tal práctica.

El método de “reporte anónimo de una tercera persona”

Este método, que se utiliza principalmente por medio de entrevistas cualitativas aplicadas a una población bien definida, consiste en identificar y localizar las redes sociales en las cuales circulan informaciones sobre el aborto. En ellas se aplican entrevistas a una muestra aleatoria de mujeres o de interlocutores clave, para que reporten los casos de aborto que conocen en determinados círculos sociales. Este método es adecuado en países donde el aborto es ilegal y, de preferencia, donde existen redes sociales estructuradas. La selección de los informantes es un elemento determinante en la calidad de los datos obtenidos (Rossier, 2003). Esta técnica es recomendable en zonas geográficas de tamaño reducido o en sectores de población restringidos. En algunas encuestas también se incluyen preguntas referidas a la recurrencia del aborto en terceras personas (hermanas, amigas, etcétera). Las investigaciones realizadas con este método presentan problemas cuando se hacen estimaciones del nivel de la práctica del aborto, debido al riesgo de que haya una doble cuantificación de los abortos, lo que conduce a una sobreestimación de los mismos. Esta método ha permitido hacer mediciones aceptables sobre casos de aborto en Burkina Faso, pero subestimadas en India (Rossier et al, 2006).

El método de complicaciones

Los datos hospitalarios sirven en los distintos tipos de estimaciones que pueden hacerse mediante este método. Consiste en calcular la incidencia de abortos a partir de los datos sobre el número de mujeres hospitalizadas para ser tratadas por complicaciones derivadas de esta práctica. Los datos así obtenidos deben ser ajustados para corregir el subregistro debido a la no declaración o incorrecta declaración de los casos y para intentar distinguir los abortos espontáneos de los inducidos. En los países donde el aborto es ilegal, los hospitales tienden a sobredeclarar como espontáneos o “no-precisados” los abortos provocados. Para subsanar este problema, la OMS ha propuesto una clasificación que permita distinguir los tipos de abortos: los abortos inducidos, dentro de los cuales se distinguen los provocados con certidumbre de los probable o eventualmente provocados, y los abortos espontáneos. Con esta información se realizan estimaciones aplicando coeficientes para obtener el número de abortos provocados o espontáneos y los datos son ajustados para calcular el número total de abortos en la población general. Los ajustes se hacen de acuerdo con estimaciones de expertos en el campo de la salud y, en los cuales, generalmente, se aplica un coeficiente que varía entre 3 y 7, según los países y la cobertura de los servicios de salud de los mismos. Con ello se estima el número de mujeres que han tenido un aborto y que no necesitaron o no tuvieron acceso a un tratamiento en el hospital (Singh y Deirdre, 1990), (1991), (y 1994). Una variante del método de complicaciones es la basada en las estadísticas de mortalidad materna, que contabiliza las defunciones derivadas de abortos provocados (Rossier, 2003).

Estos diferentes métodos presentan una serie de limitaciones que tienen consecuencias sobre los indicadores obtenidos. Se cuestiona la confiabilidad de los datos, ya que son pocas las mujeres que declaran sus abortos, y también porque los sistemas de salud no registran todos los casos, en especial cuando las interrupciones del embarazo son ilegales. Al subregistro se agregan los problemas de falta de representatividad de los datos que se obtienen y de la extrapolación de los resultados para el conjunto de la población, cuando las encuestas sólo se refieren a determinados grupos de la misma. También es difícil conocer la población de referencia para calcular los índices a nivel general, por ejemplo, para medir la tasa de mortalidad debida a abortos, en los casos en que sólo se contabilizan las defunciones ocurridas en los hospitales. Los resultados de estos estudios en algunos países conducen a estimaciones bajas de la incidencia del aborto, entre otras razones porque las mujeres que se atienden en hospitales sólo representan un pequeña parte del total de quienes interrumpen un embarazo o por ser las que, con mucha frecuencia, presentan serias complicaciones. Además, estas estimaciones se refieren, por lo general, a mujeres de estratos socioeconómicos bajos, ya que las mujeres con una mejor posición pueden obtener un aborto en condiciones sanitarias adecuadas y, en consecuencia, correr menos riesgo de sufrir complicaciones. Del mismo modo, en muchos casos estas intervenciones no se declaran como abortos. (Strickler, 2001), (Llovet, 1998).

Otros métodos de estimación

El método residual que se basa en el modelo de Bongaarts y es  utilizado para estimar el peso de los diferentes determinantes de la fecundidad, como son: la edad a la primera unión, la práctica anticonceptiva, la infertilidad postpartum, la esterilización y el aborto (Johnston y Hill, 1996), (Llovet, 1998). Este método permite obtener una estimación de la tasa de abortos. Sin embargo, los parámetros que deberían considerarse no siempre son tomados en cuenta en las encuestas, sobre todo en las demográficas y de salud realizadas en América Latina. También presentan las limitaciones anteriormente señaladas en la captación de datos.

El método de los expertos  que consiste en preguntar en un espacio geográfico dado a un número determinado de expertos locales (médicos, enfermeras, responsables de los programas de salud reproductiva o de planificación familiar, etcétera) acerca del número de mujeres hospitalizadas por complicaciones de aborto, los niveles y tendencias de su práctica, los métodos abortivos utilizados y otros aspectos. La información recogida se puede compilar para elaborar estimaciones. Este es el caso, por ejemplo, de estimaciones realizadas por algunos organismos internacionales (Henshaw et al., 1999), (Singh y Ratnam, 1998). En Uruguay, Sanseviero (2003) se basó en diversas fuentes para estimar la incidencia del aborto: certificados de nacido vivo, egresos hospitalarios por complicaciones de aborto y datos de clínicas clandestinas. Además, en su estudio utilizó acercamientos cualitativos para indagar sobre otros aspectos relacionados con la experiencia del aborto, tanto por parte de las mujeres, como de profesionales de la salud y otros agentes sociales.

Las encuestas dirigidas a los “proveedores” de abortos ilegales: son pocas las encuestas que se han realizado al personal que practica abortos en el sistema formal o informal de salud. En algunos países de la región se han hecho encuestas a proveedores de salud que incluyen preguntas relacionadas, en particular, con el aborto para obtener información sobre la situación de las mujeres que recurren a tal recurso y con respecto a algunas de sus características (Abernathy et al., 1994), (Pick et al., 1999), (López y Findling, 2003).

La diversidad de fuentes y métodos propuestos para analizar y estimar la magnitud de la práctica del aborto ilustra la complejidad de los estudios  sobre el tema, además de las dificultades que implica la obtención de datos confiables. La utilización conjunta de diferentes fuentes de información y de diversos métodos en un mismo país puede contribuir, tanto a la medición de la práctica del aborto, como a tener un panorama más completo de sus características. Finalmente, conviene reiterar que recurrir a todas las fuentes señaladas plantea una cuestión central de carácter ético, sobre todo en los países donde el aborto es ilegal: respetar el anonimato de quienes brinden información sobre el tema.

Encuestas y entrevistas con otros objetivos

También se han realizado múltiples y diversas encuestas directas dirigidas a distintos sectores de la población, como por ejemplo  los profesionales de la salud, para conocer sus prácticas médicas en el ámbito reproductivo en general y relacionadas con el aborto, en particular (Gogna et al., 2002), (García y Becker, 2001), (IPAS México, 2002), (Nunes y Delph, 1995), (Católicas por el Derecho a Decidir, 2004). Además de incluir a profesionales de la salud, las encuestas pueden dirigirse a otros sectores específicos de la población (estudiantes universitarios, practicantes de una religión, como pueden ser los católicos; líderes y otros actores sociales, y personas en general) para indagar acerca del conocimiento y concordancia de las opiniones de los entrevistados en torno a ciertos aspectos del aborto, entre los cuales destaca la situación legal de esta práctica existente en cada país (Ramos et al., 2001), (Faúndes et al., 2004), (García et al., 2003), (Silva Acuña, 2005), (Petracci, 2005), (Rodríguez, 2005), (Ramos, 2005), (Yam, 2005), (Troncoso, 2005).

Por último, se encuentran los acercamientos metodológicos cualitativos, hechos mediante entrevistas individuales, semiestructuradas, o a profundidad. También se realizan a través de grupos focales, en los cuales,  por lo general, se entrevista a mujeres y en algunos casos a prestadores de los servicios de salud u otros informantes clave. Se trata de estudios conducidos a pequeñas muestras de mujeres, varones o grupos de personas con ciertas características, y para ello, es necesario establecer relaciones estrechas y de confianza con las personas a quienes se entreviste. La duración de estos estudios, tanto en la captación de la información, como en el análisis de la misma, es relativamente mayor. La información que se obtiene por medio de tales estudios permite conocer con profundidad diversos aspectos sobre experiencias concretas en la práctica del aborto, principalmente los relacionados con las actitudes, valoraciones, percepciones, además de las condiciones de acceso y calidad de los servicios; la influencia de diversos actores, etcétera (Rivas y Amuchástegui, 1996), (Ramos y Viladrich, 1994), (Cardich y Carrasco, 1993), (Sanseviero, 2003), (Azize, 2005). Ver otras referencias en los capítulos 4 y 9. Una tarea pendiente y relevante es la sistematización de los resultados encontrados en este tipo de estudios acerca del aborto.

A pesar de la diversidad de metodologías y técnicas desarrolladas, es difícil obtener indicadores básicos y comparables sobre los niveles del aborto: la utilización conjunta de distintos métodos permitiría que se validaran estas estimaciones. Si bien hay una tendencia a considerar mejores los métodos de encuestas en las cuales se registra una mayor incidencia de aborto, esto aún debe comprobarse. 

La dimensión del aborto: niveles y tendencias

¿Cuáles son los indicadores utilizados para la medición?

Los principales indicadores empleados convencionalmente para medir los niveles y tendencias del aborto son los siguientes:

Las estimaciones del aborto en América Latina y el Caribe en el contexto mundial

De acuerdo con la OMS, se estima que la incidencia del aborto inducido en el mundo durante el año 2000 ascendió a 46 millones de embarazos que terminaron siendo interrumpidos (World Health Organization, 2004). Tales cifras se basan en diversas fuentes de información, principalmente en registros hospitalarios que son ajustados y corregidos, así como en la revisión de datos provenientes de encuestas a hogares y a proveedores de servicios, y en ocasiones considerando la opinión de expertos de cada país. Del total de abortos que considera dicha organización, cerca de 27 millones ocurrieron de manera legal y 19 millones tuvieron lugar fuera del sistema legal y por tanto se considera mucho más probable que hayan sido de alto riesgo (abortos inseguros o riesgosos).

La gran mayoría de estos abortos inseguros ocurren en países en desarrollo donde prevalecen las mayores restricciones legales para acceder a un aborto. En este sentido, se señala que el acceso al aborto voluntario en condiciones de seguridad es más fácil en los países industrializados, donde el 86% de la población vive bajo una legislación más liberal. Por el contrario, en los países en desarrollo, excluyendo a China, sólo el 39% se encuentra en esta condición, y un 44% reside donde el aborto es totalmente ilegal o sólo se permite bajo algunas condiciones, por lo general muy restrictivas, como, por ejemplo, salvar la vida de la mujer (Deidre, 1999).

Como se observa en el Cuadro 1, la brecha entre países desarrollados y en desarrollo es muy amplia: la tasa de abortos inseguros alrededor del año 2000 fue de 2 por cada mil mujeres de 15 a 44 años para los primeros y llegó a ser ocho veces mayor para los segundos. Por su parte, la razón de abortos fue de 1 aborto por cada 25 nacidos vivos y de 1 por cada casi 7 nacidos vivos, respectivamente. En América Latina y el Caribe, la relación es de un aborto por cada 3 nacidos vivos. Para Asia y África ésta fue de un aborto por cada 7 nacidos vivos. Estimaciones realizadas para los primeros años de la década de los 90 muestran, como se observa en el mismo cuadro, que el número total de abortos a nivel mundial se ha mantenido casi estable. Aunque la diferencia entre los dos periodos señalados es de cerca un millón, ésta no debe verse como una tendencia precisa, dado la relativa imprecisión e incertidumbre de los datos provistos por las fuentes y derivados de las estimaciones. Singh y Ratnam (1998), además de la OMS (WHO, 1993), también señalan que, de acuerdo con estimaciones a nivel mundial, hubo un aborto por cada 10 embarazos y un aborto por cada siete nacidos vivos, tanto al inicio como a finales de la década de los 90.

En América Latina y el Caribe se estima que en esa misma década ocurrieron cerca de 4 millones de abortos inseguros e ilegales anualmente (4.6 millones a principios y 3.7 millones a finales de esa década). Más aún, se estima que entre una de cada 20 mujeres y una de cada 40 mujeres han tenido un aborto cada año durante este periodo (AGI, 1994). En esta región se observa la más alta tasa y razón de abortos inseguros, siendo la primera de 29 abortos por cada mil mujeres de 15 a 44 años de edad, y la segunda de casi un aborto por cada tres nacidos vivos alrededor del año 2000. Asimismo, cualquiera que sean los periodos considerados, tanto a principios de la década de los noventa como a finales de la misma década, América Latina también es la región del mundo con las más altas tasas de aborto inseguro (también del ilegal): entre 41 y 29 abortos por mil mujeres, cifra entre dos y casi tres veces mayores a las del promedio mundial, que es de aproximadamente de 15 abortos por mil mujeres y de entre cinco y ocho veces mayor en comparación con los países desarrollados.

Como se muestra en este cuadro, en América Latina y el Caribe, región donde se ha observado el mayor descenso de los niveles de fecundidad en las últimas décadas, la razón de abortos alrededor del año 2000 varía de 15 abortos por cada 100 nacidos en el Caribe a más del doble en Sudamérica (39 abortos por cada 100 nacidos), que es, a su vez, la subregión con los menores niveles de fecundidad, además de tener un uso de métodos anticonceptivos modernos muy extendido. Del mismo modo, la subregión tiene la razón más alta de abortos en el mundo. América Central, por su parte, ocupa un lugar intermedio, con 20 abortos por cada 100 nacidos vivos, y es la tercera subregión con la proporción mayor de abortos.

En América Latina y El Caribe, el índice sintético del aborto es de 0.8 abortos por mujer, en comparación con Africa y Asia, que es de 0.7 y 0.6 respectivamente (Shah y Ahman, 2004). El primero de estos tres índices es particularmente elevado, considerando que la tasa global de fecundidad en la región es de alrededor de 2 hijos por mujer.

La diversidad de estimaciones del aborto al interior de la región

En un contexto legal restrictivo, de acceso limitado al aborto y de una práctica clandestina intensa, como es el caso de la mayoría de los países de la región latinoamericana y del Caribe, es difícil o casi imposible tener una visión precisa de la incidencia de tal práctica en cada una de esas naciones. Existen algunas estimaciones de lo anterior, que varían según las diversas fuentes y métodos de recolección de información y de análisis. Pero son pocos los países de la región que tienen datos sobre el tema obtenidos con distintos métodos que puedan compararse entre sí, y que, por lo mismo, sean confiables y suficientes para analizar la evolución del aborto en el tiempo.

La comparación entre las diferentes fuentes de información es frecuentemente difícil, ya que la población de referencia considerada no es la misma en todos los casos. Los datos obtenidos en registros hospitalarios son utilizados para estimar el número de «abortos riesgosos» y en algunas ocasiones, mediante la aplicación de un factor de correción, para estimar el nivel de abortos a nivel nacional. Por su parte, los datos publicados de encuestas proporcionan estimaciones sobre tasas y razones de aborto, que, sin embargo, suelen carecer de precisión, además de que no se explican con claridad aspectos relacionados con la información presentada (el universo que cubre, la fecha del estudio, el nivel de confiabilidad de los datos, etcétera). Sus resultados deben considerarse como una hipótesis de base sobre la prevalencia del fenómeno y, por tanto, sólo como una aproximación al mismo (Faúndes, 2005).

De la revisión bibliográfica que se presenta aquí, se encontraron pocas referencias de los diversos países de la región que incluyen estimaciones sobre el aborto, ya sea utilizando métodos y fuentes directas e indirectas o secundarias: se trata a menudo de estudios en contextos sociales específicos que no permiten conocer las tendencias de la práctica en el tiempo, ni a nivel nacional. En muchos de estos estudios se citan las mismas fuentes, lo cual evidencia y confirma la escasez de investigaciones al respecto. Como se muestra en el Cuadro 2, para algunos países no se dispone de información, en cambio en otros se proporcionan diversas estimaciones. Esto demuestra la falta de certidumbre de las estimaciones acerca de la intensidad de este fenómeno en la región. Su variabilidad, así como la diversidad de cifras estimadas, incluso para periodos similares, obedece a los problemas inherentes a las fuentes de los datos consultados y a la metodología utilizada en las estimaciones.

Por lo anterior, es importante advertir y reiterar que el panorama que se obtiene de las diversas fuentes nos permite tener únicamente una aproximación a la práctica del aborto en distintos países y al interior de algunos de ellos.

Aunque en América Latina la información relacionada con el aborto no es lo suficientemente precisa, las evidencias presentadas sí permiten constatar que se trata de un fenómeno de gran magnitud en la región. Este escenario debe servir para alertar y concientizar a los distintos sectores de la población acerca de las consecuencias del aborto inducido y, en especial, a los responsables del diseño e implementación de políticas y programas tendientes a mejorar las condiciones de salud y de vida de las mujeres. Asimismo, debe servir para promover y realizar investigaciones con rigor científico, y de preferencia con metodologías similares, que nos permitan contar con estimaciones más confiables acerca de la ocurrencia de este fenómeno en los diversos países de la región.

Al analizar la información disponible en dichos países (Cuadro 2), un primer contraste se observa entre Cuba, donde el aborto a petición de la mujer es legal y lo realizan médicos entrenados en hospitales, y otros países con distinto grado de restricciones legales y con una práctica generalmente clandestina. En 1990 se reportaron en la república caribeña 54.5 abortos por cada 1 000 mujeres en edad reproductiva, o aproximadamente 44 abortos por cada 100 embarazos (Bernstein y Rosenfield, 1998). De acuerdo con Alvarez Vasquez (1994), las cifras oficiales de 1974 a 1985 muestran una variación de entre 40 y 50 abortos por mil mujeres en edad fértil. A partir de esa última fecha, se observa un descenso ligero pero sostenido, siendo que en 1990 la relación de aborto llegó a ser de 8 casos por cada 10 nacidos vivos. La tasa de abortos para 1993 fue de 26.6 por mil mujeres. Sin embargo, en tales casos no se contabilizan los abortos practicados mediante la regulación menstrual, que se estima alcanzan por lo menos el 50% del total de estos procedimientos. En otro estudio se señala que en Cuba ocurren más de 140 000 interrupciones de embarazos anualmente, siendo esta cifra de 186 658 en 1990, con una relación de 8 abortos por cada 10 nacidos vivos (igual que en el estudio antes mencionado) y una tasa de abortos de 59.4 por mil mujeres en edad reproductiva. Dicha estimación incluye las regulaciones menstruales (Álvarez et al., 1999). Otras estimaciones para 1996 dan cifras muy superiores, con una tasa de 78%, y una razón que asciende a 58.6 abortos por cada 100 embarazos, siendo de 2.3 el número promedio de abortos que experimenta una mujer durante su vida reproductiva. En este país, la tasa de aborto incluye tanto la regulación menstrual, que para algunos autores representa el 60% de las interrupciones tempranas realizadas sin prueba de embarazo, como la terminación de embarazos probados (Henshaw et al., 1999). Según Alvarez, en 2004 la tasa de aborto fue de 20.9 por cada 1 000 mujeres de 12 a 49 años de edad  y de 34.4 abortos por cada 100 embarazos: las diferencias entre estas estimaciones plantean problemas ya que, por ejemplo, no siempre se incluye la regulación menstrual (Alvarez, 2005).

En cambio, Puerto Rico, que también cuenta con una legislación no restrictiva, presenta una tasa de aborto considerablemente más baja: 22.7 para el periodo 1991-1992. En ambos casos se trata de Estados con bajos niveles de fecundidad, pero con diferencias importantes en el uso de anticonceptivos modernos, y, sobre todo, en la calidad de los servicios de planificación familiar. Mientras en Cuba la gama de métodos anticonceptivos es limitada, el DIU es de baja calidad y la disponibilidad de tal clase de productos es en general irregular, Puerto Rico cuenta con una elevada prevalencia de uso de anticonceptivos modernos y un acceso mayoritario de la población a servicios de salud de calidad (Henshaw et al., 1999).

En las Antillas Francesas donde el aborto es legal la tasa por cada mil mujeres de 15 a 49 años en 1997 fue de 49 ‰ en Guadalupe, 26 ‰ en Martinica y de 27 ‰ en Guyana Francesa ; además Guadalupe se caracteriza por la frecuencia de tasas de repetición de estos abortos (43% en este país, 25% en Martinica y de 37% en Guyana Francesa)¨(Le Corre y Thomson, 2000). Entre 1995 y 1999, el aumento del número de abortos fue de 4% en Guadalupe, 17% en Martinica y 13% en Guyana Francesa (Boudan, 2000). En 2003, la tasa para mujeres de 15 a 49 años se estimó en 41.5 ‰ en Guadalupe, 22.9 ‰ en Martinica y en 37.1 ‰ en Guyana Francesa (Vilain, 2005).

Para los otros países de América Latina, que tienen legislaciones que van desde ser totalmente restrictivas hasta permitir el aborto bajo ciertas condiciones, se estima que durante la década de los 90, según los registros hospitalarios y mediciones del Instituto Alan Guttmacher (IAG) (1994), unos 2.8 millones de abortos inducidos tenían lugar cada año en seis países de la región –Brasil, Colombia, Chile, México, Perú y República Dominicana–, (ver Cuadro 2). Extrapolando esta cifra para toda la región y, dado que la población de estos países representa el 70% del total de América Latina, se llega a un total de 4 millones de abortos inducidos anualmente en esta región. De acuerdo con Henshaw, et al. (1999), para esos años, la proporción de abortos por cada 100 embarazos oscilaba de un mínimo del 17%, para México, a un máximo de 30%, para Brasil y Perú, y 35% para Chile. De acuerdo con otro estudio, en  el año 2000 Perú tuvo una mayor razón de abortos, con 54 casos por cada 100 nacidos vivos (Ferrando, 2002). La tasa de aborto por cada 1 000 mujeres de 15 a 49 años de edad fue 25 y 56 para México y Perú, respectivamente.

Las estimaciones de Henshaw et al., (1999) sugieren que se registran casi tres abortos por cada 10 embarazos en cuatro países: Brasil, Colombia, Perú y República Dominicana. Para Chile, las estimaciones son un poco más altas, de 3.5 abortos por cada 10 embarazos y muchísimo menores para México, donde hay menos de dos abortos por cada 10 nacidos vivos. Son las mujeres peruanas las que tienen mayor riesgo de provocarse un aborto, 56 de las 1000 mujeres que tienen de 15 a 49 años de edad, seguidas por las mujeres de Chile (50) y de República Dominicana (47). Las estimaciones para las mujeres brasileñas, colombianas y mexicanas son bastante similares ente sí, pero mas bajas que las anteriores (30, 26 y 25, respectivamente). Sin embargo, también son indicativas de un nivel bastante elevado. Para el conjunto de estos países se estima un promedio de 1.2 abortos por mujer durante toda su vida fértil.

Por otra parte, como se verá a continuación, encuestas, registros  u otras evidencias empíricas de otros estudios muestran diversas estimaciones sobre la incidencia del aborto en algunos países.

Con base en registros de hospitales y considerando que sólo uno de cada  7 abortos es atendido en éstos –el IAG emplea el mismo criterio–, en un estudio realizado en Perú se estimó que en 1994 hubo 271 150 abortos y 351 813 en 2001. También se estimó que la razón de abortos por cada 100 nacidos vivos, para cada unos de tales años, fue de 43 y 54, respectivamente (Ferrando, 2002). En México, el Consejo Nacional de Población (CONAPO) estimó que hubo 220 mil abortos al año durante el periodo 1990-1992 (Lerner y Salas, 2003), mientras que en el de 1995 a 1997 se registraron 196 mil. Del mismo modo, indica dicho organismo, “la tasa global de aborto se redujo de 1.2, en 1976, a 0.1, en 1997”. Tal descenso coincidió con el rápido incremento en el uso de anticonceptivos. Sin embargo, añade CONAPO, “la proporción de mujeres alguna vez embarazadas que ha experimentado al menos un aborto se mantuvo casi constante entre 1992 y 1997 en el ámbito nacional (de 19.6% a 19% respectivamente) (CONAPO, 2000). La baja tasa de aborto estimada, en comparación con otros países de la región con similares niveles de desarrollo se explica, en gran parte, por el impacto favorable que ha tenido la política de planificación familiar en México. No obstante, también se reconoce la posible subestimación de los niveles de aborto inducido en este país (Ojeda et al., 2003). Los datos oficiales de México contrastan con los del IAG, de acuerdo con el cual, durante los 90 ocurrían 533 100 abortos en esa nación (The Alan Guttmacher Institute, 1994).

Aunque República Dominicana y Colombia se encuentran en una situación intermedia en relación con los demás países latinoamericanos, en ellos la práctica del aborto tiene una magnitud considerable. En el primero de ellos, para finales de 1980 el número de abortos anuales se estimó en 65 000, lo que representa casi una interrupción del embarazo por cada tres nacimientos. Para principios de l990 se estima que el número de abortos anuales aumentó a 82 500 (Paiewonsky, 1999), (The Alan Gutmacher Institute, 1994). Se estima que en 1992 16 500 mujeres fueron hospitalizadas por complicaciones de aborto en el país isleño (Ferdinand, 2000). Otros autores consideran que en Colombia, el aborto hospitalario parece mantenerse estable en los últimos años, mientras que el aborto extrahospitalario aumenta (Prada, 1994, citado en Zamudio y Rubiano, 1994,).

Chile, donde el aborto es considerado ilegal en todas las circunstancias, se encuentra entre los países de la región con uno de los niveles más altos de aborto, cuya tasa oscila entre 45 y 50 por cada mil mujeres y es de un poco más de tres abortos por cada 10 embarazos. Tal condición ha prevalecido en las tres últimas décadas (Henshaw et al., 1999), (Bay et al., 2004).

En una síntesis sobre la práctica del aborto inseguro en América Latina, Paxman et al. (1993), destacan la antigüedad de la práctica del aborto y su fuerte incidencia, a pesar de su ilegalidad. Entre 1940 y finales de los años 80, la tasa de aborto en Chile varió de 32 a 77 casos por cada mil mujeres en edad fértil. Después de alcanzar los niveles más altos en los años 60 (77), esta tasa disminuyó a consecuencia de los cambios sociales y de un mayor acceso a la planificación familiar. Como se señala en otro estudio: “la situación chilena respecto a la fecundidad es paradójica: el aborto inducido es prohibido, la prevalencia anticonceptiva es alta y los métodos modernos están disponibles y accesibles. No obstante, se presume que el número de abortos inducidos es alto, y es similar a la incidencia de embarazos no planeados o no deseados” (Den Draak, 1998, citado por Bay et al., 2004:194). Para otros autores (Women’s Health Journal, 1999), (y 2003), la alta tasa de abortos en Chile indica que la legislación sobre aborto vigente se contrapone a la opinión pública de este país, donde un alto porcentaje de varones y mujeres apoyan el derecho de la población femenina a decidir sobre su reproducción. Este hecho también sugiere que la legislación del país al respecto no responden a las necesidades y demandas de salud de las mujeres. Como se reitera en la literatura sobre el tema, la prohibición legal para obtener un aborto, así como las sanciones morales que imponen la Iglesia católica y otros cultos, no son restricciones que impidan dicha práctica.

En Ecuador, donde existe poca información sobre el aborto, Fassin y Delafosse (1992) hicieron un estudio a partir de las estadísticas hospitalarias. De acuerdo con la investigación, en 1998 las razones de aborto fueron de entre 11 y 12 por cada 100 embarazos que tuvieron lugar en distintas regiones, pero estos datos no distinguen los abortos espontáneos de los inducidos. En otro artículo se destaca que el número de abortos es desconocido. Se estima, sin embargo, que si se produjera un aborto por cada dos nacidos vivos, el número de abortos al año sería de alrededor de 135 000 (Voluntad, 1993). Según la Encuesta Demográfica y de Salud de 1994, citada por Remez (1996), un 8% de las mujeres tuvieron un aborto inducido o espontáneo, siendo que las pertenecientes a un nivel socioeconómico más alto declararon un mayor número de abortos provocados que espontáneos (17% contra 8%).

Dewart estima que para finales de los años 80 hubo en Guatemala una razón de entre 4 y 18 abortos por cada 100 embarazos (Dewart, 1992). De acuerdo con Singh (2005), en 2003 ocurrieron 55 000 abortos inducidos en este país, lo que representa una tasa de 20 abortos por cada 1 000 mujeres y una razón de abortos de 12 por cada 100 embarazos. En Haití, donde la información existente es escasa y poca confiable, varios autores consideran que el aborto es ampliamente practicado; sin embargo, los datos de “la DHS (encuestas demográficas y de salud) de 1994-95 no corroboran este supuesto al encontrar que sólo el 6% de mujeres en Puerto Príncipe y el 3.5% de otras áreas urbanas habían tenido alguna experiencia de abortos desde el inicio de su actividad sexual” (Bay et al., 2004:194).

En Nicaragua se advierte que de una población femenina de más de dos millones, de la cual casi una cuarta parte se encuentra en edad reproductiva, más de 14 700 mujeres se hospitalizaban cada año para el tratamiento de abortos incompletos entre 1992 y 1996 (Blandón et al., 1998). Para el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA, por sus siglas en inglés), en 1998, 6 000 mujeres tuvieron un aborto de riesgo y la mitad eran adolescentes (McNaughton, 2002). Rayas y Cattoti (2004) estiman que durante el periodo 1995-2000 hubo 191,466 abortos en este país.

Se estima que para el año 2000 ocurrían en Uruguay unos 33 000 abortos clandestinos anuales, lo que representa una tasa de aborto en estas condiciones de 38.5 por cada 100 embarazos, es decir que de cada 10 concepciones, 4 terminaban en abortos (Sanseviero, 2003). Sin embargo, para Sanseviero esta cifra no se puede considerar subestimada, a pesar de que parece muy por debajo de algunas estimaciones realizadas con anterioridad que de 50 000 a 300 000 abortos: “estas últimas cifras parecen excesivas para una población de mas de 3 miliones de habitantes por el país”.

En Argentina, diversos autores señalan que el aborto es un fenómeno de sobra extendido, consideran que no hay realmente datos veraces al respecto, pero, de acuerdo con algunos expertos, se estima entre 335 000 y 500 000 el número de abortos practicados cada año (Checa, 1996), (Gogna et al., 2002).

En Guyana, usando los registros médicos de 7 clínicas de planificación familiar de Georgetown correspondientes a 1992, cerca de la mitad de las mujeres declararon haber tenido al menos un aborto y una cuarta parte más de uno. La razón de aborto fue de 41 abortos por cada 100 nacidos vivos, sin embargo, los médicos suponen que dicha cifra podría ser del doble o casi de 1 a 1 (Nunes y Delph, 1995).

La variabilidad e intensidad del aborto en el interior de los países

Investigaciones basadas en encuestas y en registros médicos, sean nacionales o aplicadas en determinados contextos locales o grupos de la población, proporcionan datos relevantes acerca de la intensidad y variabilidad de patrones de la práctica del aborto en el interior de ciertos países. Esto refleja, sin duda, la heterogeneidad de condiciones que prevalecen en distintas áreas geográficas y sociales.

En Colombia, Zamudio et al., (1999) llevaron a cabo en 1992 una encuesta en las áreas urbanas de más de 100 000 habitantes donde se concentra el 73% de la población. Sus resultados muestran que casi una cuarta parte del total de las mujeres entrevistadas entre 15 y 55 años habían tenido por lo menos una experiencia de aborto inducido, y que en las mujeres alguna vez embarazadas la proporción de abortos fue de 12.4 por cada 100 embarazos. En 1992, la tasa de abortos para todas las mujeres que pertenecen a estos contextos fue de 25 por cada mil. Las diferencias en cuanto a las tasas de aborto entre las distintas regiones consideradas en dicho estudio variaron del 18% al 30% para el total de mujeres; siendo esta variación de entre el 19% y casi del doble (37%) para las que habían tenido al menos un embarazo, con una tasa de 7 a 15 abortos por cada 100 embarazos. Según los autores, tales diferencias se deben a las distintas edades de iniciación sexual, a la mayor o menor influencia de la Iglesia Católica en cada una de las áreas urbanas y, obviamente, a la diferente disposición de las mujeres para declarar este tipo de eventos en su vida. Los resultados de las tasas específicas de aborto por edades o generación muestran que la proporción anual promedio de mujeres con experiencia de aborto se incrementó en siete veces entre los periodos 1952-1956 y 1988-1991. Tal aumento podría atribuirse a que los abortos recientes sean mejor reportados que los ocurridos en años anteriores.

En un estudio realizado en México (Nuñez y Fernandez, 2002), los autores proporcionan los resultados de dos encuestas diseñadas con metodologías alternativas para estimar la incidencia del aborto inducido y captar las actitudes de la población al respecto. En la primera encuesta, levantada en 1989 en cuatro colonias de bajo nivel socioeconómico de la Ciudad de México, las mujeres en edad fértil declararon que del total de los primeros embarazos que terminaron en aborto, 17% fueron provocados; cifra que se eleva al 46% según la declaración de los hombres. En el caso de la segunda encuesta, realizada en 1991 en tres de las cuatro colonias donde se aplicó la encuesta anterior, y usando el procedimiento convencional de preguntar directamente a la mujer sobre la ocurrencia de abortos, se encontró que una de cada tres mujeres declararon haber tenido un aborto. En cambio, mediante un método distinto de acopio de información, en el cual la mujer marcaba ella misma la respuesta y la introducía en una caja sellada, o sea daba una respuesta confidencial, el número de abortos declarado aumentó en un 50%.

Ojeda et al. (2003) proporcionan información para las mujeres mexicanas o de origen mexicano que viven en la región transfronteriza de Tijuana, México y de San Diego, Estados Unidos, con información de dos fuentes. La “Encuesta sobre la condición social de la mujer y salud reproductiva en Tijuana B.C” incluye las respuestas de 2,706 mujeres derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social, hospitalizadas por diversos motivos relacionados con el embarazo, durante la primavera y verano de 1993. Por otra parte, se utilizaron los registros hospitalarios de una clínica de San Diego. En la primera encuesta se encontró que el 7.4% de las mujeres recibieron atención médica por razones de aborto, y el 23% declararon haber tenido alguna vez por lo menos un embarazo. La mayoría de ellas (78%) tuvieron un solo aborto y el resto más de uno, sin distinguir entre espontáneo y voluntario. En cambio, de acuerdo con los registros hospitalarios de San Diego, y durante el mismo periodo de estudio que la encuesta anterior, el 69% de las mujeres mexicanas que recibieron atención relacionada con sus embarazos acudieron a practicarse un aborto. En la ciudad estadounidense se aplican leyes conforme a las cuales la interrupción del embarazo es un derecho constitucional. Por lo mismo, se garantiza que se practique en condiciones médicas seguras. Esto contrasta con lo que ocurre en México, donde, a pesar de que la legislación permite el aborto bajo ciertas condiciones, en la práctica el acceso a tal procedimiento es muy restringido por razones de tipo social, cultural, moral e incluso político. Lo anterior propicia la clandestinidad del aborto y que, por consiguiente, se practique en condiciones de alto riesgo para la salud.  

De acuerdo con Álvarez et al. (1999), en la provincia cubana de La Habana existe la mayor tasa de aborto en el país –53.3 por cada 100 nacidos vivos–, mientras que en otras provincias no pasa de 49.5. Los hallazgos de estos mismos autores, en una encuesta levantada en 1990 en una municipalidad de La Habana, indican que del total de mujeres entrevistadas de entre 13 y 34 años, el 9.7% tuvo un aborto en el año anterior a la encuesta y el 54% había interrumpido un embarazo alguna vez en su vida. Más de una tercera parte de los abortos habían sido realizados como parte del procedimiento de regulación menstrual.

Con base en datos de una encuesta realizada en tres comunidades marginales del norte de Santiago, Molina, et al. (1999), encontraron que, del total de mujeres entrevistadas en la capital chilena, 30% declararon haber tenido una experiencia de aborto en su vida; de éstas, el 72% lo reportaron como espontáneo, cifra de más del doble de la estimada en la literatura con respecto a las mujeres en edad fértil. La tasa de abortos por cada mil mujeres en las tres comunidades fue de 53.8, con anterioridad a dicho estudio, realizado durante el periodo 1987-1988, y de 28.1 con posterioridad a éste, en los años 1989 y 1990. La razón de aborto fue de 154.8 por cada mil embarazos, con una cifra muy similar después de la intervención, que también es reportada en un artículo de Paxman et al. (1993).

En una encuesta levantada en cuatro departamentos de Bolivia (Cochabamba, Chuquisaca, La Paz y Santa Cruz,), donde se entrevistó a alrededor de 7500 mujeres embarazadas, la prevalencia del aborto inducida fue escasa, de un 5.7%; siendo más fuerte en las zonas urbanas (7.2%) que en las rurales (1.3%) Esta prevalencia varió del 1% al 2% en Cochabamba y Chuquisaca, 5% en La Paz, y 10% en Santa Cruz (Tinajeros, 2005).

Con base en distintas fuentes, se estima que del total de 33 000 abortos anuales ocurridos durante el año 2000 en Uruguay, un poco menos de dos terceras partes correspondieron a mujeres del interior del país y el resto a las residentes de la capital, Montevideo. En las clínicas clandestinas de la ciudad se realizan 16 000 abortos al año, y en las del interior 11 000. Por medio de la información de los egresos hospitalarios del sector público, se estima que hubo otros 6 000 abortos (Sanseviero, 2003).

En un estudio emprendido en Brasil, Colombia y México se presentan estimaciones acerca de la tendencia del aborto de las distintas regiones de cada uno de estos países, correspondiente a tres periodos diferentes, que van de 1976 a 1991 (Cuadro 3). Los datos provienen de estimaciones indirectas basadas en registros hospitalarios y en los cuales el nivel de subregistro considerado en 1990 para cada una de estas naciones –en el orden antes  mencionado– fue de 15% , 17% y 20%, respectivamente, aunque fue mucho más alto para los años anteriores (Singh y Sedgh, 1997). A nivel nacional, la tasa de aborto estimada para el primer período 1976-1980 fue de 22 por cada mil mujeres en edad reproductiva en Brasil y México, y de 31 por cada mil en Colombia. Los autores consideran que estas tasas son moderadas, en comparación con las de otros países del  mundo. Pero debe tenerse presente que se trata de casos de aborto ilegal, y posiblemente con mayores niveles de subdeclaración para la primera etapa. A mediados de la década de los 80, las tasas habían aumentado poco en esos tres países. Desde tal década y hasta principios de 1990, la tasa de aborto continuó aumentando sólo en Brasil (39 por mil). En México y Colombia, las evidencias llevan a los autores a suponer una tendencia de estabilización en las tasas durante los tres períodos considerados.

Al interior de cada país también varían los patrones relacionados con el aborto. En Brasil, por ejemplo, la tasa de abortos aumentó por encima del promedio nacional en las regiones del norte y noroeste, caracterizadas por tener mayores niveles de pobreza. Aunque también aumentó la tasa en Río de Janeiro, no cambió significativamente en Sao Paulo. En el sur, la región más desarrollada y con un mayor porcentaje de población de origen europeo, se observa una disminución pequeña, pero estable, después de 1980. Para 1991 la tasa había descendido a un nivel inferior al del promedio nacional. En la región del Atlántico de Colombia se estabilizaron las tasas de aborto y sólo hubo ligeras variaciones. Pero en la región central y del este se presentó un marcado incremento a partir de la mitad de los 80. Las zonas del Pacífico y de Bogotá, por su parte, muestran una disminución progresiva a partir de la mitad de los 70. En el caso de México, el aumento en la tasa de aborto entre 1977 y 1987 fue resultado casi exclusivo del cambio de tendencias en la regiones del suroeste y del Distrito Federal (que incluye la zona metropolitana), siendo las únicas que experimentaron un fuerte incremento en el periodo. En las otras regiones del país, excepto el noreste, las tasas de aborto se mantuvieron razonablemente estables, con un nivel bajo-moderado durante los 80. Desde mediados de esa década hasta principios de los 90, el sureste y el Distrito Federal fueron las únicas regiones en las cuales la tasa de aborto disminuyó marcadamente; en cambio, en las otras regiones hubo pequeños incrementos. Según Singh y Sedgh (1997), este patrón sugiere que ciertas características, presentes en las zonas metropolitanas, pueden incidir en el fenómeno del aborto, como son la mayor educación de la mujer y la mejor calidad de los servicios de planificación familiar, lo cual contribuye a que haya un mayor uso de anticonceptivos. Sin embargo, en el caso de Brasil esta tendencia no es tan clara. Como suponen Ahman y Shah (2002), este hecho podría tener relación con la frecuente práctica de esterilización en el país. Lo anterior, se sugiere en dicho estudio, tendría como consecuencia que un mayor número mujeres recurrieran al aborto para espaciar su descendencia antes de limitar sus embarazos a través de la esterilización.

En cambio, como se muestra en el Cuadro 3, durante el periodo estudiado las razones de aborto aumentaron consistentemente en los tres países indicados. Brasil fue la nación donde hubo un mayor aumento en el último período. Esta tendencia hacia el aumento refleja el número de nacidos vivos, combinado con un incremento o estabilidad de las tasas de aborto en muchas regiones de esos países. Mientras que desde mediados hasta finales de los 70 la razón de abortos en cada uno de los países señalados fue de 10 a 18 casos por cada 100 embarazos, a comienzos de los 90 aumentó de 18 a 31 abortos por cada 100 embarazos.

Cuando se examinan los resultados al interior de cada país, las razones de aborto se incrementaron en 5 de las 6 regiones consideradas de Brasil; en 3 de las 5 regiones de Colombia y en 4 de las 5 de México. En algunas regiones, donde las tasas de aborto empezaron a descender o se estabilizaron (el sur de Brasil; Bogotá y la zona Pacífico, en Colombia, y el suroeste y el Distrito Federal, en México), las razones de aborto también se volvieron más estables o disminuyeron desde la década de los 80. Sin embargo, a principios de los 90, una proporción importante de embarazos en los tres países –casi una tercera parte en Brasil, una cuarta en Colombia y casi una quinta en México– terminaron en aborto inducidos.

Conclusiones

Pese a ser la región del mundo con mayores tasas de aborto, América Latina carece de información suficiente sobre el tema. La ilegalidad de esta práctica en la gran mayoría de los países latinoamericanos dificulta mucho la medición del aborto. Sólo se sabe con certeza que el carácter clandestino del aborto prevaleciente en la región afecta, sobre todo, a las mujeres más pobres y en situación de mayor vulnerabilidad. También propicia que sean ellas, quienes, las más de las veces, aborten en condiciones inadecuadas, lo que suele tener consecuencias adversas para su salud e incluso su vida, además de afectar su entorno familiar.

La ilegalidad del aborto causa, asimismo, que sólo se registre una pequeña parte de los casos. En estas condiciones se reduce de manera sustancial el acceso a los servicios de salud pública, donde se registra la gran mayoría de los casos de aborto y a los cuales acuden mayoritariamente las mujeres que carecen de recursos para acudir con médicos privados. En muchas ocasiones, estas mujeres sólo van a los hospitales públicos para atender las complicaciones de un aborto que antes se indujeron, cuando su estado de salud es grave. Del mismo modo, la estigmatización del aborto por razones religiosas o de otra índole ocasiona que, con mucha frecuencia, las mujeres que interrumpen un embarazo o quienes las atienden dejen de declarar los casos de aborto provocado, lo cual propicia un notorio subregistro de esta práctica en la mayor parte de las naciones latinoamericanas, donde sigue siendo un tabú. En contraste, países como Cuba cuentan con regulaciones mucho más liberales en la materia, lo cual, además de facilitar enormemente el acceso al aborto legal y seguro, contribuye a que pueda cuantificarse con mayor precisión. Si bien el libre acceso al aborto existente en Cuba y en algunas otras naciones de la región implica una diferencia fundamental con países como Chile, donde se prohíbe esta práctica, ello no implica necesariamente una disminución de su incidencia, pues hay muchos otros factores que influyen en este complejo fenómeno.

Por otra parte, en distintas partes del mundo, sobre todo en los países donde el aborto es ilegal, se han hecho estimaciones con metodologías de muy diverso tipo para medir su prevalencia. Pero esas estimaciones presentan frecuentemente márgenes de error considerables, debido en ocasiones a su falta de rigor metodológico. Además, dado que casi siempre se basan en poblaciones particulares, es difícil obtener por medio de ellas una medición del aborto a nivel nacional. Los estudios aplicados a mujeres atendidas en hospitales por complicaciones de aborto permiten contar con estimaciones más cercanas a la prevalencia de esta práctica. Sin embargo, excluyen a las mujeres sin acceso a servicios de salud donde puedan practicarse abortos, cuyo número, como antes se indicó, es muy amplio en la región.

Aunado a lo anterior, es importante advertir que las distintas fuentes de datos y metodologías utilizadas dificultan, tanto comparar la prevalencia de la práctica del aborto en el tiempo, como contar con una perspectiva comparativa que permita confrontar la información generada en distintos países. Otra dificultad en la comparación entre distintos estudios reside en la escasa e imprecisa información que, en ocasiones, se encuentra en las metodologías y universos de la población objeto de análisis. Más aún, debe destacarse que algunas naciones de la región carecen de estimaciones relacionadas con el aborto o no están publicadas.

Diversos investigadores coinciden en que, por lo pronto y ante la insuficiencia de los procedimientos actuales para recabar información sobre el aborto, la mejor opción consiste en combinar diferentes métodos y técnicas para estimar la incidencia y otros aspectos del mismo, y así poder conocer hasta qué punto son equiparables los resultados obtenidos de manera distinta. Sin embargo, quedan aún dudas por resolver. Por ejemplo, el uso de métodos sofisticados, cuyos resultados tienden, en general, a mostrar una mayor incidencia de aborto, no garantiza que sean los que permitan obtener información más cercana a la realidad.

Ante las limitaciones de las investigaciones sobre el tema, resulta importante seguir llevando a cabo encuestas y estudios más amplios para obtener estimaciones clave relacionadas con el aborto, como es la prevalencia de esta práctica. Tal información resulta indispensable para sensibilizar a los políticos, a los médicos, y a otros actores sociales acerca del problema de salud pública y social que constituye esta práctica. También para mostrar el impacto y las consecuencias del aborto, sobre todo en condiciones de alto riesgo. Todo ello permitiría contar con los elementos necesarios para emprender las acciones e intervenciones que se requieren, pues sólo podrán desarrollarse políticas públicas eficaces en materia de aborto si se cuenta con información suficiente.

Otra de las tareas indispensables relacionadas con lo expuesto en este capítulo y que no debe postergarse es, sin duda, la realización de estudios con metodologías similares en distintos países, particularmente de América Latina y el Caribe. Esto permitiría comparar, a partir de una base común, la magnitud del aborto inducido existente en distintas naciones y entre los diversos contextos y grupos sociales de cada una de ellas. Lo anterior contribuiría, entre otras cosas, al desarrollo de mejores estudios sobre el aborto, en el ámbito local e incluso regional, que contrarrestarían la falta de información sobre aborto confiable en la gran mayoría de los países latinoamericanos.

Como veremos en los capítulos próximos, la documentación acerca de las características de las mujeres que han tenido abortos, las razones para recurrir él y las implicaciones que de ello derivan, pueden proporcionarnos elementos adicionales para obtener un conocimiento más amplio del fenómeno y de la magnitud de la problemática relacionada que enfrentan los países de esta región.