Les numériques du CEPED - El aborto en América Latina y El Caribe
El aborto en la adolescencia
La práctica del aborto inducido en la población adolescente es un tema que en América Latina y el Caribe ha cobrado especial relevancia, por su elevada incidencia. También porque algunos autores suponen que esta práctica posiblemente continuará llevándose a cabo, como ya se vio en el Capítulo 4 -Perfil sociodemográfico de las mujeres y motivos para recurrir al aborto inducido-, en condiciones de inseguridad para la vida y la salud de las mujeres, sobre todo las más jóvenes y con menos recursos. Las actuales condiciones de salud reproductiva en la adolescencia, dentro de las cuales también se encuentran los eventos que rodean el embarazo, obedecen, en parte, a las modalidades de la transición demográfica y cultural experimentada en los países de la región (Oliveira, 2000), (Fondo de Población de las Naciones Unidas, 2000).
Por otra parte, varios autores coinciden en que el embarazo, el aborto y la maternidad y paternidad en la adolescencia son eventos que los jóvenes deberían posponer y experimentar hasta la edad adulta. Esto debido a que la adolescencia (como es concebida en esta época y en los países desarrollados) se considera una etapa de transición entre la niñez y la adultez, durante la cual se adquieren conocimientos, valores y habilidades que los y las preparan para asumir responsabilidades futuras. Es en esta etapa en la que se manifiestan con mayor intensidad algunos de los problemas y carencias que afectan a las sociedades, como la inequidad social, la violencia de género, el insuficiente acceso a recursos económicos y a los servicios de salud. Es también cuando la personalidad suele terminar de formarse y se consolidan valores que definirán los comportamientos y actitudes sexuales, además del grado de responsabilidad e independencia que se logren alcanzar en el futuro (Libertad y Reyes Díaz, 2003).
Como señala Nuñez (2001) “hay una gran necesidad de entender la sexualidad del adolescente, en especial sus propias percepciones y creencias sobre su cuerpo, las formas en que se establecen las primeras relaciones entre la mujer y el varón adolescente, el rol y responsabilidad de cada uno con respecto a la prevención de un embarazo, las actitudes hacia diversos métodos de anticoncepción y sus futuros planes como pareja una vez que comienza una relación sexual. La inadecuada comprensión de estos factores, por muchas parejas adolescentes, conlleva a un embarazo no deseado y, a menudo, al aborto”.
El concepto “adolescencia” es una “construcción cultural sujeta a la variación de ambientes y contextos” (Villarreal, 1998, citado en Guzmán et. al.,2001) que, por tal razón puede ser distinto dependiendo de las particularidades de cada caso. Existen, por ejemplo, sociedades y grupos en los cuales los niños y las niñas adquieren obligaciones de adultos sin pasar por lo que comúnmente se entiende como adolescencia. En tales contextos, el matrimonio y el embarazo no son vistos como algo indeseable. Este último tampoco es considerado un problema en sí mismo, sino como resultado natural del modo de vida existente en una sociedad determinada.
Los cambios biológicos ocurridos durante la pubertad –la etapa durante la cual se adquiere la capacidad de reproducirse– son inherentes a cada persona. Este periodo de la vida coincide con la adolescencia, la cual, para fines analíticos y operativos, se considera como el rango de edad que puede ir de los 10 a los 19 años, o de los 15 a los 19. No obstante, como antes se indicó, la adolescencia puede vivirse de forma muy diversa. Para las mujeres, su situación durante tal etapa dependerá de que estén unidas legal o consensualmente o no lo estén; de su nivel de escolaridad; de que vivan solas o con sus padres, familiares u otras personas con quienes formen redes sociales.
En un estudio cualitativo sobre la influencia de las redes sociales en mujeres jóvenes de áreas urbanas de México, la autora afirma que las posibilidades de que una mujer interrumpa un embarazo de forma segura se reducen en la medida en que los vínculos entre los miembros de la red social de la que ella forma parte sean más débiles. Por lo tanto, el apoyo de dicha red que ésta obtenga tenderá a ser menor. Suele ocurrir, agrega, que aunque una persona no tenga una postura favorable al aborto, sí puede estar dispuesta a apoyar a alguna mujer que interrumpa un embarazo y con quien tenga un vínculo afectivo. En sus conclusiones, la autora destaca que la red social es fundamental en un contexto de clandestinidad, pero también indica que cuando una mujer desea recurrir a tal práctica, este apoyo puede ser selectivo, debido a la estigmatización y conservadurismo que influyen en la percepción que se tiene del aborto (Villa Torres, 2005).
¿Es un problema el embarazo adolescente?
El embarazo en estas circunstancias ha sido ampliamente estudiado en América Latina, aunque quizás menos en el Caribe. No puede decirse que exista consenso de si se trata de un evento negativo o positivo per se en este etapa de la vida. Sin embargo, la mayoría de autores coincide en que médicamente no es recomendable porque: “los embarazos entre las adolescentes, especialmente entre las más jóvenes, pueden poner en peligro la salud y la vida tanto de la madre como del niño. Las adolescentes sufren más complicaciones de embarazo que las mujeres de edad mayor, debido a una combinación de factores: ser primeriza, no haber completado la etapa final de crecimiento (desarrollo incompleto del esqueleto y de la pelvis) o no recibir atención prenatal adecuada” (IPAS, 2001). “El embarazo en la adolescencia se considera desde el punto de vista médico y social como una situación de riesgo para la salud y el desarrollo personal de la madre, su hijo o hija y su pareja” (Díaz Sánchez, 2003).
El embarazo durante esta etapa es percibido con frecuencia como un problema social y de salud pública, máxime que, al parecer, hay un aumento en su ocurrencia. Pero los problemas de salud derivados de tal estado se vinculan, ante todo, a las condiciones de vida de las mujeres, más que a su juventud. Quienes enfrentan problemas durante su embarazo son a menudo aquéllas que viven en condiciones desfavorables, tienen un acceso limitado a los servicios de salud y, por ende, tienen un control prenatal insuficiente o inadecuado, además de sufrir desnutrición y carecer de buena salud antes del embarazo. En ocasiones pueden tener hábitos nocivos para su gestación, como fumar (Pantelides, 2004), (Gogna et al., sf). Muchas experiencias muestran que “con apropiado soporte psico-social y con adecuados controles prenatales los resultados obstétricos en las madres adolescentes son comparables o casi tan buenos como los que se observan en mujeres mayores de 20 años” (Gogna et al., sf).
Por un lado, hay quienes consideran que este hecho es negativo social, emocional y económicamente, porque la “maternidad precoz suele llevar a que las mujeres jóvenes terminen (prematuramente) sus estudios y no puedan obtener empleos con mejor paga. Las sociedades y las familias pueden excluir a las jóvenes que se embarazan fuera del matrimonio” (IPAS, 2001). En cambio, otros estudios (Silber et al., 1995), (Stern, 1997), (y 2001), (Pantelides, 2003) sustentan la idea de que el embarazo adolescente y los problemas que generalmente se vinculan a este evento no son generalizables, pues dependen, en gran medida, del contexto en que ocurren. Más que asumir que los embarazos adolescentes tienen una única implicación y significado negativos, habría que tener en cuenta los diferentes contextos en que éste tiene lugar, tanto para su valoración como para, en su caso, implementar las políticas públicas correspondientes.
Como antes se indicó, tales embarazos ocurren con mayor frecuencia entre las jóvenes mujeres que pertenecen a las clases sociales más desfavorecidas que en aquéllas con un nivel socioeconómico más alto (Pantelides, 2004). Con base en la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 2003 efectuada en México, Menkes y Suárez (2005) analizaron los datos de 1 799 adolescentes alguna vez embarazadas de 12 y 19 años. Los resultados indican la presencia de tasas específicas de embarazo adolescente muy diferentes para las mujeres de 15 a 19 años, según su estrato socioeconómico: 158‰ en el estrato muy bajo, 84‰ en el bajo y sólo 2 y 0.6‰ para los estratos medio y alto.
Stern y García (2001) en su estudio sobre el embarazo adolescente concluyen que “si acaso, ante la pretensión de establecer una relación de causalidad entre el embarazo temprano y la pobreza, en nuestros países, debería considerarse que el contexto de pobreza y de falta de oportunidad es ‘causa’ del embarazo temprano y de sus consecuencias negativas y no al revés”. Guzmán et al., (2001) corroboran esta misma relación y sostienen: “La pobreza es […] un factor determinante, lo que subraya la influencia del contexto socioeconómico en que vive la familia para una fecundidad adolescente temprana.” Tal situación se observa, asimismo, en grupos indígenas de países como Colombia, Perú y Guatemala, que se encuentran en una situación de alta vulnerabilidad.
Stern (1995) indica que no es lo mismo un embarazo adolescente en un contexto rural, donde dicho evento responde a “la persistencia de la norma tradicional que asigna a la mujer los roles de esposa y madre como destino único, y/a la ausencia de otras opciones”, que en otras circunstancias. De acuerdo con el autor, en un contexto urbano marginal de inseguridad laboral, dentro del cual privan la violencia familiar y la deserción escolar temprana, además de caracterizarse por una gran escasez material y de opciones de vida, las principales implicaciones del embarazo “girarían alrededor del creciente desamparo y falta de protección de las adolescentes frente a su situación”, que se reflejan en la frecuencia con que las jóvenes de este sector de la población recurren al aborto inducido practicado en condiciones precarias.
En este sentido, otros autores señalan que hay “evidencias de que en muchos casos el embarazo es más el resultado que la causa de un conjunto complejo de problemas que incluyen el fracaso escolar y la mala relación con los padres” (Guzmán et al., 2001). A menudo se considera que el embarazo precoz es producto de la deserción escolar. Pero muchos estudios muestran que el abandono escolar ocurre con mayor frecuencia antes del embarazo (Pantelides, 2004). En México, Romero et al. (1994) señalan que más del 70% de las adolescentes que acudían al hospital para parir o abortar habían dejado la escuela con anterioridad. Comprobaron, asimismo, que la mayoría de las mujeres que continuaban sus estudios querían abortar. En un estudio realizado durante el año 2000 en tres ciudades de Brasil (El Salvador, Rio de Janeiro y Puerto Alegre, Aquino et al. (2003) muestran que con el nacimiento del primer niño algunas adolescentes abandonaron sus estudios, 25% lo hicieron definitivamente y 17% temporalmente. Pero 42% de ellas ya habían dejado la escuela antes del embarazo. En Argentina, los resultados de una encuesta a puérperas de 15 a 19 años, realizado en hospitales de 2003 a 2004, también indican que un número importante de estas adolescentes abandonaron la escuela desde antes de quedar embarazadas (Gogna et al., sf).
Los embarazos adolescentes, como ya se indicó, no siempre se perciben como un problema social, ya que también pueden ser fomentados o esperados en algunas sociedades. Esto ocurre especialmente en el caso de las mujeres jóvenes recién casadas: lejos de ser estigmatizado, un embarazo puede ser un factor de ascenso social que les permite adquirir un estatus social. En otras ocasiones estos embarazos conducen a la unión.
En una investigación emprendida en Colombia, Florez et al. (2004) concluyen que el embarazo en la adolescencia es percibido de manera positiva y permite adquirir un mayor estatus social, además de contribuir a conformar una verdadera familia y a robustecer una identidad femenina. Para los hombres representa una forma de confirmar su masculinidad.
Cualquiera sea la concepción sobre los embarazos de las adolescentes, es innegable que con frecuencia no son planeados ni deseados. También resultan, muchas veces, de relaciones sexuales no protegidas, debido, entre otros muchos factores, a la falta de acceso oportuno a la información y a anticonceptivos, o al sexo con violencia. Este tipo de embarazos tiene repercusiones adversas. Una parte de ellos terminan en aborto y otra en hijos no deseados. La ausencia de prevención en las relaciones sexuales también puede traducirse en infecciones transmitidas sexualmente (ITS), como el VIH/sida. Esto puede explicarse, asimismo, por la ignorancia de muchos jóvenes sobre el funcionamiento de su cuerpo y su fisiología, además de desconocer los riesgos inherentes al ejercicio de la sexualidad, como se pudo constatar en una investigación realizada en México (Ehrenfeld, 1999).
Además, las adolescentes no siempre tienen la posibilidad de que sus compañeros asuman prácticas sexuales protegidas. Esto se debe a la dominación masculina, en particular cuando las jóvenes tienen sexo con hombres de mayor edad, o en caso de abusos sexuales, producto, muchas veces, de presiones económicas o sociales. Tal situación explica que estas jóvenes se encuentren expuestas a situaciones de alto riesgo para su salud, como señalan Radhakrishna, y Greesiade (1997), (riesgos identificados por estos autores como “3U” (a triple jeopardy: Unprotected sex, Unwanted pregnancy, and Unsafe abortion). En Argentina, Weller (2000) da cuenta del problema de la dominación masculina: entre las “niñas-mamás” (de 9 a 13 años), “el 80% de ellas ha tenido hijos con varones que las superan en al menos 10 años y el resto con varones que son al menos 20 años mayores que ellas”.
Para Palma et al. (2006), los abortos en adolescentes se deben, en gran medida, a que ocurren fuera del matrimonio. Sin embargo, aclaran, muchos de los embarazos de las adolescentes menores de 20 años sí son deseados.
Embarazo no deseado y niveles de fecundidad
El embarazo en menores de 19 años es un evento común en América Latina (Langer y Espinoza, 2002), donde, según Persaud (1994), más de un tercio de las mujeres tienen su primer hijo antes de cumplir 20 años. Se estima que en los países de esa región y del Caribe 16.5% de todos los nacimientos correspondieron a mujeres menores de 20 años durante el periodo 1995-2000. En el Caribe la proporción fue de 15.9%, de 16.6% en América del Sur y 16.4% en América Central. Este indicador, comparado con otras regiones del mundo, es muy elevado. En el sur de Asia, por ejemplo, sólo llega al 10% (United Nations, 2002).
Langer y Espinoza (2002) afirman que no se sabe con precisión cuántos de los embarazos adolescentes en América Latina y el Caribe son deseados. Algunos autores estiman que entre 35 y 52% de tal clase de embarazos ocurridos en la región no fueron planeados (FNUAP, 1997 cit. en Schutt-Aine y Maddaleno, 2003). Sin embargo, en Colombia la proporción de madres entre las mujeres de 15 a 19 años pasó del 14 al 10 % de 1985 a 1990 (Profamilia, 1992). Del mismo modo, el 95% de los embarazos de las adolescentes, diagnosticados o seguidos por el Centro para Jóvenes Profamilia, establecido en el país sudamericano, era no deseado (Ramírez, 1991). Los niveles de la fecundidad de las adolescentes están muy relacionados con el aumento de las relaciones sexuales no protegidas y a edades tempranas.
Pese a lo anterior, la fecundidad de los adolescentes de la región, aunque es percibida como elevada, no muestra una tendencia al aumento, como lo confirman numerosos estudios. El peso de este sector de la población es, en cambio, mayor en la fecundidad global, pues, por una parte, esta población está en aumento y por la otra la tasa de fecundidad para los menores de 20 años disminuye con mayor lentitud que en grupos con edades más avanzadas (Pantelides, 2004). Para América Latina, se constata que hubo una disminución en las tasas globales de fecundidad de 14.4% durante el periodo 1950-1970 y de 46.4% de 1970 al año 2000. Sin embargo, la disminución de la fecundidad en las adolescentes de 15 a 19 años fue de 9.1%, en el primer periodo, y de 16.8% durante el segundo (Ferrando, 2004). Para Brasil, Pinto (1998) observa que el número de embarazos entre las adolescentes de 15 a 19 años parecería estable, mientras que en el primer segmento (menores de 15 años) hay una tendencia al aumento.
Durante el periodo 1995-2000, las tasas de fecundidad estimadas para América Latina y el Caribe ascendieron a 75 por cada mil mujeres de 15 a 19 años. Pero hubo diferencias importantes entre cada subregión y país. En el Caribe, la tasa de Guadalupe fue de 19, la de Martinica de 27, la de Barbados, al igual que la de Trinidad y Tobago fue de 43, y llegó hasta 115 en República Dominicana. En cuanto a América Central, Belice tuvo una tasa de 80 y Nicaragua de 139. Para América del Sur, ésta fue de 62 en Perú y Uruguay, y de 109 en Venezuela (United Nations, 2002).
Según las últimas Encuestas Demográficas y de Salud realizadas de 1995 al año 2000, la tasa de fecundidad de los adolescentes se situó entre 116 y 119 por 1000 mujeres de 15 a 19 años en República Dominicana, Guatemala y Nicaragua. En dichas naciones, el peso de tal grupo en la fecundidad total fue variable: 19% en el primero, 12% en el segundo y 18% en el tercero. En Bolivia, la tasa de fecundidad entre mujeres de dicho rango de edad fue de 84, de 86 en Brasil y Haití, y de 90 en Colombia. La contribución de la fecundidad adolescente en la fecundidad total fue de un 9% en Haití y del 19% en Colombia. Finalmente, en Perú donde la tasa de fecundidad de los adolescentes es mas baja (66‰), éstas sólo contribuyeron con 12% de la fecundidad total. Tales tasas no han evolucionado de manera similar entre los países. En Colombia la fecundidad de los adolescentes pasó de una tasa de 70 a 90‰), de 1990 a 2005, mientras que la tasa global de fecundidad (TGF) disminuyó, al pasar de 2.8 a 2.4 hijos por mujer en edad fértil. Para Bolivia se observa una disminución de la tasa de fecundidad en mujeres adolescentes, que en 1989 fue de 99 y en 2003 de 84‰). Durante ese mismo periodo, la TGF en esa nación disminuyó de 5 a 3.8 niños por mujer.
De 1975 a 1995 se observó en México una importante disminución en las tasas de fecundidad entre las adolescentes. En 1975, ese sector de las mujeres registraba una tasa de fecundidad de 130 nacimientos por mil mujeres, valor que disminuyó a 81 en 1995. No obstante, entre “1975 y 2000 la contribución del grupo 15-19 a la tasa global de fecundidad ha venido creciendo, al pasar de 11 a 15 por ciento”. Además, según estimaciones oficiales, durante el año 2000 habrían ocurrido 366 mil nacimientos de mujeres de 15 a 19 años de edad, los cuales representaron alrededor de 17 por ciento del total de nacimientos del país (Consejo Nacional de Población, 2000).
En República Dominicana, la TGF disminuyó un 35% entre 1981, cuando fue de 4.9 niños por cada mujer, y 1996 (3.2 niños). Pero las tasas de fecundidad en mujeres de 15 a 19 años de edad no cambiaron. En esos dos años la tasa fue de 112‰), después de haber sido de 104‰), en 1986 y de 88 en 1991 (Magnani et al., 2001).
En Cuba también se observa una disminución de la tasa de fecundidad de las adolescentes de 15 a 19 años. Esta fue de 65‰), durante el periodo 1991-1993 y de 51‰), en el año 2000. En cambio, hubo un aumento en la tasa de embarazos, que pasó de 193 a 198‰ de ese periodo al último año señalado. El autor del estudio afirma que “la explicación en la creciente desproporción entre la tasa de fecundidad y la del embarazo viene dada básicamente por las interrupciones de embarazos provocados”. Sostiene, asimismo, que en La Habana hay una mayor proporción de abortos en los embarazos adolescentes, mientras que en otras regiones, la mayor parte de los casos corresponde a nacidos vivos (González, 2005).
Sexualidad precoz y práctica anticonceptiva limitada
La elevada cantidad de embarazos adolescentes en la mayor parte de los países de América Latina se explica por la precocidad con que los jóvenes empiezan a tener relaciones sexuales, y a una escasa utilización de métodos anticonceptivos eficaces.
El hecho de que estas relaciones se practiquen muchas veces sin protección aumenta en gran medida las probabilidades de embarazo. La edad promedio de la primera relación sexual en América Latina y el Caribe difiere en los países de la región y también depende de factores como el contexto socioeconómico en que vivan los jóvenes, además de su sexo. Así, los varones suelen tener sexo con otras personas más temprano que las mujeres. La edad promedio de la primera relación sexual para los varones era de 12.7 años en Jamaica y de 16 años en Chile; y para las mujeres, de 15.6 años en Jamaica y de 17.9 años en Chile (Lundgren, 2000). Los resultados de las encuestas demográficas y de salud, aplicadas a personas de 25 a 29 años cuando fueron consultadas, confirman una mayor precocidad de las relaciones sexuales de los varones, en comparación con las mujeres. En Perú, la diferencia entre las edades promedio de la primer relación sexual fue de 2.7 años (16.6 años para los varones y 19.3 para las mujeres) en 1996; para Nicaragua fue de 2.6 años (15.6 y 18.2 respectivamente), en 1998; en Brasil fue de 2.3 años (16.5 y 18.8) durante 1996; en Bolivia de 2 años (16.7 y 18.7), en el año 2000; en República Dominicana de 1.7 años (17 y 18.7) en 1999, mientras que en Haití fue de 1.3 años (16.7 años para los hombres y 18 años para las mujeres), en el año 2000.
Tales promedios, nos dan una idea general del comportamiento sexual de los jóvenes de la región, pero no reflejan aspectos preocupantes. Por ejemplo, 40% de los y las adolescentes que participaron en una encuesta del Ministerio de Salud de Jamaica, aplicada en 1998, declararon que a los 10 años ya habían tenido algún tipo de relación sexual (CRLP y Demus, 1997).
La utilización de anticonceptivos en los adolescentes de la región es muy variable, en términos de prevalancia y también de tipo de método utilizado. Se estima que el 50% de los adolescentes sexualmente activos de América Latina no emplean ningún método anticonceptivo (Paho, 2004). Los resultados de encuestas aplicadas en el Caribe sugieren que el 40% de las adolescentes y el 50% de los adolescentes varones no tienen acceso a anticonceptivos durante su primera relación sexual (UNICEF, 1997 cit. en Schutt-Aine y Maddaleno, 2003).
Para las mujeres de 15 a 19 años sexualmente activas y no casadas, que pertenecían a alguno de los 7 países donde se levantó la Encuesta Demográfica y de Salud de 1995 a 2000, la práctica anticonceptiva tuvo diferencias, de acuerdo con el país. Esta fue de 31% en Guatemala, de 41% a 43% en República Dominicana, de 49% en Haití, de 53% en Bolivia y Nicaragua; de 66% en Brasil, 72% en Perú y 79% en Colombia. En Perú y Colombia las mujeres recurren esencialmente a los métodos naturales (abstinencia y retiro). En Brasil, las mujeres jóvenes utilizan, sobre todo, la píldora y el condón. Las inyecciones, la píldora y el condón se emplean en Nicaragua, mientras que en los otros países se previenen los embarazos mediante la utilización de ésos y otros métodos anticonceptivos. Entre ellos destaca el condón, con los consecuentes problemas de negociación que entraña recurrir a tal método, cuyo uso depende de la aceptación del varón.
En Jamaica, aproximadamente 50% de los y las adolescentes que tienen actividad sexual no usan ninguna forma de anticoncepción. Una buena parte de los jóvenes consultados en un estudio manifestaron que carecían de información sobre los diferentes tipos de anticonceptivos existentes cuando empezaron a tener relaciones sexuales (CRLP y Demus, 1997).
Estudios con mujeres adolescentes de Perú han revelado tasas relativamente altas de dichas relaciones, pero practicadas con un precario conocimiento de los métodos anticonceptivos. Esto trae consigo un bajo uso del condón, capacidad inadecuada de negociación sexual entre las jóvenes y, cuando se recurre a métodos naturales, falta de conocimiento sobre los periodos fértiles en mujeres jóvenes que tienen compañeros sexuales. Dos encuestas hechas en Colombia con adolescentes de clase media de 15 a 18 años, mostraron que, en una proporción elevada, carecían de algún tipo de educación sexual, además de ignorar aspectos clave sobre salud reproductiva. Las mujeres más jóvenes mostraron saber muy poco sobre anticoncepción (Ramírez, 1991).
En México, durante 1997 las mujeres adolescentes y jóvenes eran quienes menos usaban anticonceptivos, en comparación con otros grupos de edad. Asimismo, se ha mostrado que entre 1987 y 1997, la demanda insatisfecha de métodos anticonceptivos entre las mexicanas de 15 a 19 años se redujo de 33.8 a 26.7%, pero seguía siendo alta (Consejo Nacional de Población, 2000). La diferenciación por estratos socioeconómicos, de acuerdo con el estudio antes citado de Menkes y Suárez (2005), también se refleja en este grupo etáreo: 80.7% de las jóvenes pertenecientes a un estrato muy bajo nunca habían utilizado un método anticonceptivo antes del nacimiento de su primer hijo, 57.6% del bajo y 59.9% del medio y alto.
Gonzáles (2005), en su estudio sobre la evolución del embarazo adolescente en Cuba, da cuenta del inicio temprano en las relaciones sexuales, la irregularidad en el uso de anticonceptivos y la alternancia de éstos con la práctica del aborto. Observa que la utilización de la anticoncepción se hace mayoritariamente después del primer embarazo y aborto. Sin embargo, el alto índice de abortos en el país isleño obedece a la frecuente falla en el uso de anticonceptivos e insuficiente educación sexual. De la misma manera, afirma el autor, si bien en el contexto cubano actual la maternidad de los adolescentes va contra la normatividad cultural existente, según la cual a esa edad la prioridad es el estudio, una parte importante de los embarazos de madres solteras se localiza en la adolescencia (40%).
Por otra parte, la anticoncepción de emergencia (AE) aún se encuentra poco extendida en América Latina y el Caribe, donde son escasos los estudios sobre e el uso de tal método entre los adolescentes. Algunos países de la región introdujeron la AE en sus programas de planificación familiar, pero pese a la difusión que se le ha dado, sigue siendo poco conocida. Debe destacarse, asimismo, que los proveedores del método suelen carecer de conocimientos sobre el mismo, además de ser reticentes a prescribirlo. Esto explica, en parte, la todavía escasa utilización del método, a lo cual se aúna que, sin pruebas científicas, grupos conservadores le atribuyan un efecto abortivo.
En Brasil, el gobierno incluyó la AE en normas técnicas sobre planificación familiar (Galvao et al., 1995). Del mismo modo, se han desarrollado algunos programas relacionados con el método en países como Perú (Coe, 2003), Brasil y Colombia (Heimburger et al., 2003) y Ecuador (ICRW et al., 2000), pero su cobertura sigue siendo insuficiente. A pesar de la oposición de grupos conservadores, en México la AE se incorporó en enero de 2004 a la norma oficial de los servicios de planificación familiar. Este método anticonceptivo, particularmente útil en casos de abuso sexual, podría contribuir a reducir el número de embarazos no deseados y, por consiguiente, el de abortos, que en sociedades conservadoras como la mexicana siguen estando estigmatizados. Sin embargo, el personal médico todavía debe capacitarse en el uso de la AE (Gould et al., 2001), (Hardy et al., 2001).
Los comportamientos antes descritos, comunes en los jóvenes latinoamericanos, explican la alta incidencia de embarazos no deseados y de abortos en esa parte de la población.
Incidencia del aborto inducido en adolescentes
Una práctica con mayores consecuencias para algunas mujeres
La problemática del aborto inducido en la población adolescente merece particular atención. En ella se conjugan varios factores que hacen que este sea un evento potencialmente más peligroso y traumático en la vida de las jóvenes de lo que puede ser para mujeres adultas. Dicho fenómeno afecta principalmente a las jóvenes más pobres y con menor escolaridad. Lo sufren con particular crudeza las menores de 16 años, quienes enfrentan mayores riesgos de sufrir daños fisiológicos y psicológicos cuando experimentan un aborto (Guzmán et al., 2001). Varios autores coinciden en que para una adolescente es más difícil encontrar un proveedor adecuado para interrumpir un embarazo, además de que es más probable que intente practicarse un aborto por sí misma (Persaud, 1994), (Salter et al., 1997).
A veces las adolescentes abortan en etapas tardías de su gestación, lo que aumenta el riesgo de complicaciones (Deidre, 1999). La insuficiente conciencia sobre las reacciones de su cuerpo, suele traer consigo que tardíamente se den cuenta de que están embarazadas. Además, la decisión de abortar es a menudo difícil de tomar, en virtud de la sanción social que pesa sobre este acto y de la falta de apoyo para practicarse un aborto, en particular, por parte del autor del embarazo, quien raramente está cerca de su pareja en tales circunstancias (CDM, 2005). La adolescente que desea abortar enfrenta, asimismo, otras dificultades, como encontrar a prestadores de servicios dispuestos a practicar el aborto y, sobre todo, contar con dinero necesario para cubrir su costo.
Las adolescentes perciben con frecuencia los riesgos asociados al aborto ilegal, pero ante la fuerte desaprobación social o familiar si se presenta un embarazo no previsto, el aborto sigue siendo la única solución para muchas de estas jóvenes. En un estudio conducido en la ciudad de La Habana durante 1999 con 400 adolescentes de cuatro escuelas, 68% de los jóvenes y 78% de las muchachas manifestaron estar de acuerdo con la afirmación de que “un embarazo es un riesgo para la salud de la adolescente”. De la misma manera, 63% de los primeros y 78% de las segundas declararon conocer la presencia de riesgos para la salud asociados a la práctica del aborto (Calero et al., 2001).
Asimismo, las adolescentes, como las mujeres cubanas de mayor edad que han o no recurrido al aborto, asumen frecuentemente una actitud muy ambivalente en relación con tal recurso, aun cuando muchas reconozcan que es la solución frente a un embarazo no deseado (Alvarez Vázquez et al., 1999). Un estudio que tuvo lugar en el nordeste de Brasil de 1995 a 1998 llegó a conclusiones similares. En la investigación participaron adolescentes que interrumpieron su embarazo y otras que lo llevaron a término, algunas de las cuales fueron entrevistadas un año después. Se encontró, que quienes habían abortado consideraron tal práctica menos aceptable que aquéllas que sólo habían contemplado la posibilidad de abortar (Bailey et al., 2003).
En Chile, país mayoritariamente católico y donde el aborto es ilegal en cualquier circunstancia, se sanciona con dureza, tanto social como moralmente, a las mujeres embarazadas fuera del matrimonio, quienes ante tal situación suelen sentirse avergonzadas. En un investigación realizada en 1991 en Santiago con mujeres de 10 a 19 años, Palma y Quilodrán (1995) concluyeron, que según las condiciones de vida y las circunstancias en que tuvieron relaciones sexuales, las adolescentes embarazadas eligen entre proseguir un embarazo (en el marco del matrimonio, de la cohabitación o permaneciendo solas) o abortar. En el caso de haber tenido relaciones sexuales sin consentimiento (violación, incesto) algunas mujeres recurren al aborto y otras optan por dar a sus criaturas en adopción (Palma y Quilodrán 1995).
La práctica del aborto está también estrechamente vinculada a la estabilidad en el ámbito familiar. Autores de un estudio realizado en una escuela de La Habana, Calero y Santana (2001) consideran que “existe una mayor probabilidad de someterse al aborto y otras prácticas de riesgo de aquellos adolescentes hijos de padres divorciados que de aquellos que conviven con ambos padres biológicos”. En una investigación conducida de agosto de 1992 a enero de 1993 en dos hospitales de México, Romero et al. (1994) encontraron que existen dos veces más probabilidades de abortar si la madre de una adolescente embarazada está ausente del hogar, mientras que la ausencia del padre no tiene, al parecer, mayor efecto.
En 1995 se llevó a cabo un estudio acerca de los factores de riesgo asociados a la práctica del aborto en residentes de las zonas urbanas de Pelotas, perteneciente al sureño estado brasileño de Río Grande do Sul. La investigación demostró que las adolescentes, que pertenecen a familias de ingresos económicos bajos y con menores niveles educativos, abortan en condiciones de mayor riesgo, que ponen en peligro su salud (Olinto y Moreira-Filho, 2006). Con base en la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 2003 realizada en México, Menkes y Suárez (2005) estiman que de los primeros embarazos de adolescentes de 12 a 19 años, 4.9% fueron interrumpidos en mujeres del estrato socioeconómico más bajo, 6.1% en el estrato bajo y 9.3% en el correspondiente a los estratos medio y alto. Afirman, por lo tanto, que “existe un lazo indisociable entre la pobreza, la identidad y los roles de género y el embarazo adolescente”.
Una prevalencia mal conocida
Como ya se ha mencionado, en la región es difícil disponer de estadísticas confiables y precisas acerca de la ocurrencia del aborto, entre otras razones, por las condiciones de ilegalidad con que comúnmente se práctica. La literatura en torno al tema refleja con claridad que tal situación afecta con mayor frecuencia a las adolescentes, sobre quienes es aún más difícil contar con información confiable acerca de la incidencia del aborto inducido. Sin embargo, algunos estudios muestran datos que confirman que un gran número de adolescentes se practican abortos. Tal fenómeno ha tendido aumentar en algunos países, particularmente donde existe una legislación restrictiva en la materia (WHO, 1998).
Con base en información para el año 2000, Shah y Ahman (2004) estiman que anualmente tienen lugar en América Latina y el Caribe, 520 000 abortos riesgosos, que corresponden a mujeres de menos de 20 años. Tal cantidad constituye el 14% del total de abortos en la región. La tasa de abortos es de 20 por 1000 mujeres y la razón es de 28% nacimientos vivos: esta última cifra representa un nivel superior al observado en África y en Asia (22% y 15% respectivamente).
En 1998, Singh hizo estimaciones indirectas de la tasa de aborto para ese grupo de población en cinco países de la región. De acuerdo con su estudio, dicho indicador varió entre 13 abortos anuales por cada mil mujeres de 15 a 19 años en México, y 36 en República Dominicana. La tasa fue de 32 en Brasil, 26 en Colombia y 23 en Perú. En cuanto a la razón de aborto por cada 100 embarazos de mujeres de 15 a 19 años ésta fue de 13 en México, 29 en República Dominicana, 30 en Brasil, 23 en Colombia y 28 en Perú (Singh, 1998). Otro estudio, basado en las encuestas demográficas y de salud, que tuvo lugar en Brasil, Colombia, Perú y República Dominicana, señala que el porcentaje total de embarazos no deseados que terminaron en aborto fue de entre 69 y 97% (Hakkert, 2001).
En una investigación durante la cual se analizaron los registros de todas las mujeres atendidas de enero de 1992 a junio de 1995 en un clínica de una pequeña ciudad de América Latina donde se practicaban abortos de manera clandestina, Strickler et al. (2001) obtuvieron los resultados siguientes: de un total de 808 de esas mujeres, 13% tenían menos de 20 años y un porcentaje considerable de estas últimas (12%) abortaron con 12 semanas de embarazo (la proporción de las mujeres de 20 años o más fue del 5%).
Otros estudios hechos en países donde la interrupción del embarazo está despenalizada muestran que también en estos contextos el aborto adolescente tiene una elevada incidencia. En la investigación que llevó a cabo en Cuba, Gonzáles (2005) muestra que mientras en el periodo 1970-80 una tercera parte de los abortos correspondieron a mujeres adolescentes (de menos de 20 años), después de 1986 hubo más abortos que nacimientos. Tal relación ha ido aumentando hasta llegar a ser de más de 180 abortos por cada 100 nacidos vivos. El autor agrega que a raíz de la introducción de la regulación menstrual, desde finales de la década de los ochenta, se observa una disminución del número de abortos en las estadísticas del Ministerio de Salud Pública.
Los resultados de una encuesta realizada en el municipio 10 de Octubre, de la ciudad de La Habana, durante todo el año de 1991 y el primer semestre de 1992, revelaron que del total de 659 mujeres que interrumpieron su primer embarazo, casi 60% eran menores de 20 años. Una de las conclusiones del estudio destaca que “el riesgo de recurrir a la práctica del aborto inducido en el primer embarazo es elevado en mujeres muy jóvenes que aún no han cumplido sus expectativas profesionales, laborales y las relacionadas con el matrimonio. Estas razones parecen incompatibles con la maternidad en el grupo de mujeres estudiadas” (Cabezas-García et al., 1998). Entre las mujeres que han interrumpido voluntariamente su primer embarazo, 59% tenían menos de 20 años y 35% de 20 a 24 años; 80% habían iniciado su vida sexual siendo menores de 20 años y tenían un alto nivel educativo. La probabilidad de tener un aborto inducido es 3.3 veces más elevado en las menores de 20 años, en comparación con las mayores de 25 años (Cabezas-García et al., 1998). Asimismo, los autores revelan que las jóvenes suelen percatarse tardíamente de las consecuencias de un embarazo y de las dificultades que tienen para acceder a los servicios de aborto. Según Guzmán et al. (2001). Si se consideran los abortos practicados en la isla durante 1998 con el método de regulación menstrual, la tasa de abortos por cada 1000 mujeres de 12 a 19 años fue de 101 y la razón de abortos de 64 por cada 100 embarazos.
En otro estudio sobre el comportamiento sexual y preventivo de los estudiantes de una escuela politécnica de La Habana, hecho durante el curso escolar 1995-1996, 82% de los jóvenes consultados declararon haber tenido relaciones sexuales precoces y 63% de las muchachas dijeron que tuvieron su primera relación siendo menores de 16 años. Asimismo, 16% de ellas indicaron que al menos una vez recurrieron al método de regulación menstrual y 11.9% al aborto. Entre estas últimas, 29% abortaron dos o más veces (Cortes Alfaro et al., 1999). Otros resultados de investigaciones muestran que la mayoría de las jóvenes que abortan son estudiantes o tienen aspiraciones de continuar sus estudios, señalando esta causa como motivo del aborto (Navarro González y Ramos Planco, 1998). En ese mismo país, una investigación reveló que las adolescentes tienen conocimientos superficiales sobre los métodos anticonceptivos y que son obligadas a recurrir al aborto ante una relación de pareja inestable. La mayoría no tienen hijos y optan por tal práctica para retardar el inicio de la maternidad. Más de la mitad son solteras, pero tienen una actividad sexual parecida a la de las casadas y, por tanto, tienen las mismas posibilidades de concebir. Además, son mujeres con abortos repetidos, tienen una situación económica familiar “desequilibrada y valores inadecuados acerca del papel de la mujer y la madre soltera.” (Libertad y Reyes Díaz, 2003).
Por otra parte, la tasa de aborto en Guyana durante 1995 fue de 26 por cada 1000 mujeres de 15 a 19 años de edad y la razón de 29 abortos por cada 100 embarazos de mujeres de ese mismo rango de edad (Guzmán et al., 2001). En las Antillas Francesas, donde el aborto es legal, la razón de aborto en las mujeres de 12 a 17 años y de 18 a 19 años en 1995 fue de 42; en Guadalupe y Martinica de 57 y 44, respectivamente, y en Guyana Francesa de 20 y 22 para cada una de los rangos de edad mencionados. Para estas jóvenes, las interrupciones de embarazos repetidas son frecuentes: 12% tuvieron al menos un aborto (BoUdan, 2000). Se estima que en la isla caribeña de Guadalupe ocurrieron, durante 2002, 31 abortos por cada 1000 mujeres menores de 20 años y 59 abortos por cada cien embarazos en mujeres del mismo rango de edad (Claire, 2003).
De acuerdo con una investigación sobre el comportamiento sexual de estudiantes de 13 a 22 años realizada en la ciudad brasileña de Porto Alegre, 12% de las mujeres de nivel secundario y 15% de las universitarias declararon haber tenido al menos un aborto. En el caso de los varones, 2.7% de quienes cursaban el primer nivel y 11.6% del universitario dijeron haberse involucrado en el aborto de alguna amiga. Con respecto a su posición sobre el aborto si no fuera penalizado por las leyes brasileñas, 47% de los estudiantes del ciclo secundario y 64% del nivel universitario se mostraron a favor de esta práctica en caso de embarazos no deseados (Souza et al., 1997).
En una encuesta aplicada a estudiantes de medicina mexicanos de 15 a 24 años, fueron muy pocas las mujeres (2%) que declararon haber recurrido al aborto. Señalaron, asimismo, que el embarazo que interrumpieron fue resultado de una falla en el método anticonceptivo utilizado (Ortiz Ortega, et al., 2003). En otro estudio, también realizado en México durante 1997 y para el cual se entrevistaron a mujeres de 18 a 24 años, 20% de ellas manifestaron haber tenido un embarazo no previsto y 23% que intentaron interrumpirlo, aunque sólo lo hizo el 10% (Nuñez-Urquiza, 2003).
Por otra parte, en dos encuestas aplicadas a jóvenes de clase media, de 13 a 18 años en las principales ciudades colombianas, resultó que 5% de las adolescentes consultadas había quedado embarazada entre los 15 y los 17 años. De estos embarazos, 66% terminaron en aborto (Ramírez, 1991).
En otro estudio realizado en 1992 con residentes de zonas urbanas, también de Colombia (Zamudio et al., 1999), se encontró que cerca de la mitad de las mujeres menores de 20 años consultadas que habían resultado embarazadas (44.5%) tuvieron al menos un aborto inducido: 42.6% sólo uno, 3.9% dos y 10.9% 3 abortos. Esto da una idea de la frecuencia de los abortos repetidos. En la investigación también se constató cómo la interrupción del embarazo es especialmente frecuente en las adolescentes, ya que el 32% de las mujeres de 20 a 24 años y de 25 a 29 años a quienes se consultó declararon haber tenido al menos un aborto. La razón de aborto para las jóvenes de menos de 20 años fue de 36.6%, que es la más elevada del total de las mujeres del estudio. Del mismo modo, se confirmó que se extiende la práctica del aborto entre las adolescentes de las generaciones más jóvenes, lo que también ilustra el papel del aborto en la regulación de la fecundidad en ese grupo de la población.
En un estudio realizado durante el año 2000 en tres ciudades brasileñas (El Salvador, Río de Janeiro y Puerto Alegre) para estimar la prevalencia de los embarazos en los adolescentes, se muestra que una mayor proporción de hombres (41.3%) que de mujeres (15.3%) declaran que el embarazo fue interrumpido por un aborto inducido (Aquino et al., 2003).
Por otra parte, Sanseviero (2003) estima que durante el año 2000 la tasa especifica de abortos en mujeres de Uruguay de 15 a 19 años fue de aproximadamente una mujer por cada 30 que abortan (32.5‰), mientras que la tasa de fecundidad fue de 62.6‰ y más de una tercera parte de los embarazos (34.2%).
Todas estas evidencias empíricas muestran una prevalencia más o menos fuerte de la práctica del aborto en algunos países y grupos específicos de población. Aun cuando no son representativas del total de los adolescentes de la región, si nos advierten acerca de la importancia que tiene el aborto entre los adolescentes. Los resultados de los estudios sobre las complicaciones del aborto permiten tener un panorama más claro de cómo afecta esta práctica a los jóvenes.
Consecuencias e implicaciones del embarazo temprano y del aborto inducido
De acuerdo con el informe Estado de la Población Mundial 2004, del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA, por sus siglas en inglés), “el embarazo es una de las principales causas de defunción para el grupo de 15 a 19 años de edad, y los mayores factores que inciden en ello son principalmente las complicaciones durante el parto y la realización el aborto en malas condiciones. Al menos una cuarta parte de los abortos realizados en malas condiciones, que se estiman en 20 millones, corresponde a mujeres de entre 15 y 19 años de edad y a ese grupo también corresponden casi 70.000 defunciones anuales a causa del aborto” (FNUPA, 2004). Diversos estudios muestran los diferentes rangos de incidencia de muertes maternas asociadas a dicha práctica entre las adolescentes y jóvenes en algunos países de la región. El informe Estado de la Población Mundial 2000 reporta que en Chile y Argentina, más de un tercio de las muertes maternas entre las adolescentes son resultado directo de abortos inseguros, mientras que en Perú, un tercio de las mujeres hospitalizadas por complicaciones del aborto tienen de 15 a 24 años (Fondo de Población de las Naciones Unidas, 2000).
Las consecuencias de los abortos son a veces muy graves, porque las adolescentes tienen dificultades para acceder a los servicios de salud y “el miedo a la censura las lleva a retrasar la asistencia a los servicios de salud para buscar ayuda”, en caso de complicaciones de aborto (Langer, 2002).
Como señalan Guzmán et al. (2001), las complicaciones comunes de abortos en adolescentes incluyen hemorragias, septicemia, anemia, laceraciones vaginales, abscesos pélvicos, perforaciones del útero y esterilidad secundaria. En América Latina, entre el 10 y el 21% de las hospitalizaciones por aborto correspondieron a adolescentes de 15 a 19 años durante 1995. Además, un tercio de las adolescentes hospitalizadas por aborto sufren de sepsis, en comparación con una cuarta parte de las mujeres adultas (Singh, 1998).
Según la Organización Mundial de la Salud, en 2004, 17% de las muertes maternas ocurridas en Latinoamérica y el Caribe se debieron al aborto inseguro, proporción que es la mas elevada del mundo (World Health Organisation, 2004). Aunque muchos estudios demuestran que esta práctica afecta a mujeres de diferentes edades, la incidencia del aborto inseguro y la mortalidad resultante parecen estar aumentando entre adolescentes solteras en áreas urbanas, sobre todo donde el acceso a servicios de control de la fecundidad es inadecuado (Population Today, 1998).
En otros estudios realizados en diferentes países se indica que el porcentaje de mujeres de 15 a 19 años de edad, del total de quienes fueron hospitalizadas por complicaciones de aborto, fue de 10% en Perú y de 21% en República Dominicana, según los datos disponibles para el año 1995 (Singh, 1998). Por otra parte, el UNFPA señala que una cuarta parte de los 6 000 abortos inseguros que tuvieron lugar en Nicaragua durante 1998 correspondieron a adolescentes (Padilla et al., 2003).
En países como Chile se observó un incremento parecido. De todas las mujeres que fueron hospitalizadas por complicaciones de aborto en 1970, 36% tenían menos de 24 años, mientras que en 1985 constituyeron casi el 50% (Palma y Quilodrán 1995).
En un estudio sobre cuidados postaborto durante 2002 en República Dominicana, donde también el acceso al aborto está muy restringido, Girvin (2004) muestra que 41% de las mujeres que acuden al hospital para recibir estos servicios son adolescentes menores de 20 años. Otro estudio en este país menciona que alrededor del 17% de las mujeres menores de 20 años que se practicaron abortos acuden al hospital por complicaciones derivadas de interrupciones del embarazo, espontáneas o inducidas (Paiewonsky, 1994).
Del mismo modo, un estudio indica que el Instituto Perinatal Materno de Perú atendió a 424 mujeres menores de 19 años por causas relacionadas con abortos. En la investigación se señala que las adolescentes embarazadas esperan mucho más tiempo antes de solicitar asistencia médica y ello las hace correr un mayor riesgo de sufrir complicaciones graves (Almeyda Castro, 2001). Según estadísticas sanitarias de los establecimientos que atienden a mujeres con complicaciones de aborto en Perú, 14% de las admisiones durante el año 2000 correspondieron a adolescentes (Ferrando, 2002). Guitiérrez y Ferrando (2004) estiman que de los 352 000 abortos provocados que ocurrieron durante el año 2000 en esa nación, 33 475 correspondieron a mujeres de menos de 20 años.
En México, el aborto constituyó durante 2001 la quinta causa de egresos hospitalarios entre las mujeres de 10 a 14 años en las unidades médicas de la Secretaría de Salud y representó el 4% de todas las causas de egresos. En el siguiente grupo de edad, es decir, en las mujeres de 15 a 19 años, el aborto fue la segunda causa de egreso hospitalario en ese mismo año (8%) (Velasco Murillo y Navarrete Hernandez, 2003). Otro estudio realizado México indica que los riesgos asociados al embarazo, aborto, parto y puerperio son una causa importante de fallecimiento entre las mujeres jóvenes. En 1997, las muertes maternas representaron 5% de las defunciones de las mujeres de 15 a 19 años de edad, ubicándose como la quinta causa de muerte en este segmento de edad (Consejo Nacional de Población, 2000).
Asimismo, una tercera parte de las 300 mujeres admitidas en el Hospital de la Mujer de la Ciudad de México por complicaciones de aborto tenía menos de 20 años, indica un estudio realizado desde agosto de 1990 hasta enero de 1991. Del total de esos ingresos, 44% tuvieron relación con abortos inducidos (Elú, 1999).
Al analizar las admisiones por complicaciones del aborto en centros hospitalarios, diversos estudios hechos en Brasil ponen de manifiesto la importancia que tiene esta práctica en los adolescentes, así como sus consecuencias, sobre todo si se consideran las mayores dificultades que este grupo de población enfrenta para acudir a los servicios de salud.
Misago y Fonseca (1999) señalan que en una clínica del nordeste brasileño un 22.6% de las 2084 mujeres admitidas por complicaciones de abortos inducidos de octubre de 1992 a septiembre de 1993 tenían menos de 20 años. En un hospital de Santana-Bahía, de alrededor de 300 adolescentes hospitalizadas por complicaciones de aborto de octubre de 1995 a diciembre de 1997, 55.2% tenían complicaciones por abortos inducidos. En 30.2% de los casos el tipo de aborto no pudo definirse, pero puede suponerse que también fue provocado (Souza et al., 2001).
En el mismo país se realizó otro estudio de 1980 a 1995 sobre las muertes por aborto inducido, ya fuera por causales legales o no especificadas. De acuerdo con la investigación, hubo un aumento del total de muertes en menores de 20 años por dicha causa, pues pasaron de constituir 8.5 a 13% durante el periodo considerado (Gil de Carvalho Lima, 2000). Para 1998 se estima que más del 14% de las muertes por aborto correspondieron a jóvenes menores de 19 años (Rede Naciona Feminista de Saude e Directos Reproductivos, 1999). En Fortaleza, se analizó la mortalidad por aborto provocado en dos hospitales de la ciudad brasileña, de octubre de 1992 a septiembre de 1993. Se encontró que las defunciones por tal causa se concentran en las mujeres de 20 a 24 años (36% del total de los casos) y en las de 25 a 29 años (23.7%), mientras que 22.6% de estas muertes correspondieron a adolescentes menores de 19 años (Fonseca et al., 1996), (Misago et al., 1998).
En Argentina, durante 1990 alrededor del 30% de las defunciones maternas de las adolescentes estuvieron relacionadas con el aborto. Se estima que durante ese año “el 13.5% (de un total de 53 871) de los egresos hospitalarios por aborto correspondían a mujeres menores de 20 años” (Weller, 2000). Weller también hace referencia a un estudio realizado en la ciudad argentina de Rosario, que comprendió la revisión de 1 220 historias clínicas de pacientes internadas en el servicio de ginecología de un hospital público, de marzo de 1990 a marzo de 1994). Del total de mujeres consideradas en la investigación, 115 de ellas (17.4% de los casos) fueron adolescentes de 14 a 20 años, internadas por complicaciones derivadas de abortos incompletos.
La cuestión de los abortos a raíz de una violación sexual también se documenta de manera muy diversa en algunos países, pero con frecuencia sólo se aborda desde la perspectiva jurídica. En un estudio sobre el tema Lara et al. (2003), analizaron los 1651 expedientes de mujeres atendidas por abuso sexual de 1991 a 2001 en un hospital de México. Del total de ellas, 231 resultaron embarazadas por violación y 66% tenía de 10 a 19 años (7% de 10 a 12 años, 28% de 13 a 15 y 31% de 16 a 19). Únicamente en el 22% de estos casos se realizó un aborto legal, siendo la edad gestacional (de menos de 12 semanas) el factor crucial y la barrera más importante para que se permitiera llevar a cabo el procedimiento. Estas limitaciones (edad gestacional y trámites burocráticos para su autorización) explican, en gran medida, que muchas mujeres continúen un embarazo involuntario, como fue el caso de Paulina, la joven a quien las autoridades mexicanas le impidieron abortar después de resultar embarazada, como consecuencia de una violación ocurrida en el año 2000. Otras jóvenes recurren al aborto en condiciones de alto riesgo.
Estas evidencias sobre las complicaciones del aborto muestran los riesgos a las cuales se exponen las adolescentes para interrumpir un embarazo no deseado. También ponen de manifiesto la necesidad urgente de que se facilite el acceso al aborto a las jóvenes, para que puedan interrumpir un embarazo en las mejores condiciones posibles.
Causas que intervienen en la práctica del aborto entre las adolescentes
Ante el alto número de embarazos no deseados, cabe preguntarse cuáles son los factores que los causan y los motivos que llevan a las adolescentes y jóvenes a interrumpir su gestación. De acuerdo con la literatura sobre el tema, estos factores son diversos y se combinan en la problemática del aborto.
Las condiciones de vida
Este factor, en particular tratándose de jóvenes pertenecientes a las clases sociales más desfavorecidas, explica en mucho la práctica del aborto en este sector de la población. En situaciones de dependencia económica y social, el aborto sigue siendo la única solución para adolescentes que enfrentan un embarazo no deseado y no pueden asumir por sí solas la crianza de un hijo. Pero también son otras las circunstancias que llevan a recurrir a dicha práctica. La desaprobación de la familia y la estigmatización social y moral que pesan aún sobre las mujeres embarazadas sin estar casadas contribuyen también a la práctica del aborto. Como indican Faúndes y Barzelatto (2005): “el nacimiento fuera del matrimonio puede ser socialmente aceptable entre los pobres de América Latina, pero no en las familias de clase media o de alto ingresos”. De acuerdo con los autores, en tal caso el aborto podría salvar el honor familiar y de la mujer.
Las identidades y roles de género también tienen un papel central. En un estudio desarrollado en el área metropolitana de Buenos Aires, Geldstein y Pantelides afirman: “ni las imágenes de género igualitarias ni las conductas de cuidado son posibles en las condiciones objetivas que impone la pobreza extrema”. Las autoras recuerdan que las niñas que viven en pobreza son expuestas a experiencias desvalorizantes, las cuales “enmarcadas en la doble subordinación de clase y género, tienden a reforzar y reproducir las conductas sexuales de riesgo”. Sostienen, asimismo, que “las conductas de cuidado y riesgo, así como las imágenes que las predisponen (están muy relacionadas con) las imágenes de género tradicionales que implican la ausencia de proyectos de vida alternativos a la maternidad y una identidad femenina desprovista de poder e incapaz de gobernar la propia vida […] Contrariamente, las imágenes modernas, que implican una concepción simétrica de las relaciones de género y una identidad femenina con poder de decisión sobre sí misma, se acompañan de proyectos de vida […] que es preciso preservar mediante conductas sexuales preventivas.” (Geldstein y Pantelides, 2001).
En esta misma línea, Sosa (2005) hizo un estudio cualitativo en una escuela de la ciudad mexicana de Cuernavaca con jóvenes de 14 a 19 años que cursaban el nivel medio y superior. La investigación muestra la permanencia de estereotipos culturales y sociales que definen la feminidad, entre los cuales destaca la extrema valoración de la maternidad como atributo constitutivo de la mujer. Por lo mismo, añade el autor, el hecho de llevar a término un embarazo no deseado puede implicar el sufrimiento de la mujer, ante el “supuesto social de que una mujer ‘normal’ siempre desea ser madre en cualquier circunstancia”. A ello se añade la idea de que la mujer es la única responsable de su embarazo, o de su término, sin tomar en cuenta la carga de violencia psíquica y emocional, así como la estigmatización, responsabilidad y penalización moral que sufren quienes recurren al aborto.
La actitud de la mujer en caso de un embarazo no previsto dependerá, en gran medida, de la reacción de su pareja o compañero y del tipo de relación existente. Es importante la participación del varón en la decisión de abortar y la responsabilidad que asuma de solventar los gastos que implique recurrir a este recurso y de afrontar las implicaciones que este hecho tendrá en el proyecto de vida de la pareja. Por otra parte, debe tomarse cuenta que sin el apoyo de un compañero o de la familia, las jóvenes en esta situación no tienen muchas veces otra alternativa que el aborto para proteger su propio futuro (Faúndes y Barzelatto, 2005).
La prolongación de los estudios y la inserción creciente de las mujeres jóvenes en actividades económicas, como proyectos de vida alternativos, contribuyen también a retrasar la maternidad y a recurrir al aborto en caso de un embarazo no previsto y no deseado.
Una actividad sexual mal protegida
Como se mencionó en párrafos anteriores, la actividad sexual temprana y no protegida, la educación sexual deficiente y la falta de información y de acceso a métodos anticonceptivos son factores que explican los embarazos no deseados, los abortos y la propagación de las ITS (Almeyda Castro, 2001). Al respecto, varios autores enfatizan la importancia que tiene el incremento de las concepciones premaritales para la reproducción: la probabilidad de que una mujer tenga un embarazo antes de la unión y de haber cumplido 25 años aumenta a medida que las mujeres son más jóvenes, al tiempo que es mas frecuente en el medio urbano que en el rural” (18% en el ámbito urbano y 14% en el rural) (CONAPO, 2000).
Los y las adolescentes que deciden tener una vida sexual activa adquieren, en ocasiones, información y anticonceptivos que sus pares les recomiendan, es decir, obtienen conocimientos de personas que, al igual que ellos, están desinformadas o parcialmente informadas. Por lo general, los padres o tutores no educan a los jóvenes para que puedan tener una vida sexual segura, teniendo un conocimiento suficiente de los medios de prevenir ITS o embarazos. Los maestros se limitan, con frecuencia, a transmitir a sus alumnos información sobre el sexo desde una perspectiva fisiológica, en ocasiones compleja. Suele ser escasa la información sobre los riesgos de tener relaciones sexuales desprotegidas. Esta situación se observa en muchos países de América Latina y el Caribe debido, en gran medida, a las graves deficiencias en la educación sexual para este grupo de la población. A esto se suman las dificultades que enfrentan los jóvenes para tener acceso a métodos anticonceptivos y de protección contra ITS. Los prejuicios sociales y culturales impiden que los adolescentes conozcan y comprendan su propia sexualidad, además de limitar su capacidad de optar por alternativas diferentes a la maternidad y paternidad tempranas.
Si bien en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe, el 90% o más de las adolescentes supuestamente conocen al menos un método anticonceptivo, los porcentajes de uso son bajos (Blanc y Way, 1998). Sin embargo, el conocimiento por sí mismo no implica la utilización correcta de tales métodos. Las barreras económicas, sociales, culturales e institucionales tienen un peso importante en el acceso a la anticoncepción para este grupo de población. La imposibilidad de satisfacer la demanda de métodos anticonceptivos también aparece en la literatura sobre el tema como uno de los elementos que ponen a las adolescentes en riesgo de un embarazo no planeado o no deseado y, por tanto, de recurrir al aborto inducido para terminarlo. Como ya antes se indicó, éste se realiza muchas veces en condiciones que ponen en peligro su salud e incluso su vida.
Las mujeres no siempre perciben el riesgo de embarazo y de contraer ITS, particularmente durante las primeras relaciones sexuales que llegan a tener, cuando muchas veces no les parece muy importante tomar medidas de prevención. Esto ocurre sobre todo en el caso de mujeres muy jóvenes, cuyas prácticas sexuales son con frecuencia irregulares. Para ellas, la utilización de anticonceptivos puede parecer superflua. En muchas ocasiones, los adolescentes no emplean ningún método en sus relaciones sexuales porque éstas se presentan de manera inesperada. Tal situación se constata en una investigación hecha en Colombia y en la cual 63% de la mujeres consultadas de Bogota y 72% de las de Cali declararon que no recurrieron a algún método anticonceptivo durante su primera relación sexual, debido a que no estaba prevista Florez et al. (2004). También en Guadalupe se encontró que una de cada tres mujeres quedó embarazada en su primera relación sexual (Guengant et al., 1993).
Además, en la mayoría de los países en desarrollo persiste una clara dominación masculina y, por tanto, es a veces difícil que las mujeres convenzan a su pareja de emplear el uso de un método de prevención, en particular el preservativo. Como se ha señalado, el uso de métodos anticonceptivos refleja la capacidad de diálogo de la pareja. En este aspecto las mujeres suelen encontrarse en situación de desventaja, particularmente cuando tienen sexo con varones de mayor edad.
La violencia y el abuso sexual
La violencia y la coerción sexual, sobre todo la violación, son hechos comunes en la vida de muchas adolescentes, que derivan en un gran número de embarazos no deseados y abortos (Fondo de Población de las Naciones Unidas, 2000). En un estudio realizado en el año 2000 en Antigua, Bahamas, Barbados, Islas Vírgenes Británicas, Dominica, Granada, Guyana, Jamaica y Santa Lucía, la Organización Panamericana de la Salud reportó que casi la mitad de las adolescentes entrevistadas de 10 a 18 años que habían tenido relaciones sexuales declararon que la primera vez que tuvieron sexo con otra persona fue de manera forzada (PAHO, 2000). Las relaciones sexuales en estas circunstancias tienen implicaciones de corto y largo plazo. Del mismo modo, pueden tener consecuencias psicológicas, sociales y físicas, como embarazos no deseados, abortos, infecciones, además de partos de hijos no deseados (Jejeebhoy y Bott, 2003).
En México, la violación es un problema social, particularmente preocupante en el caso de las adolescentes. En un estudio con mujeres tratadas por abusos sexuales en esa nación, que se realizó en 1995, 54% de las participantes resultaron ser menores de 20 años. Se trató, en todos los casos, de mujeres solteras que fueron objeto de abuso sexual, incluida la violación, en proporciones similares, por parte de algún familiar o un amigo (del 20 al 21% de los casos), por un desconocido, en el 46% de éstos, y en un 13% por alguna otra persona conocida (Martínez Ayala et al , 1999), (Billings et al., 2002). En otro estudio sobre la opinión de los adolescentes con respecto al aborto, para el cual se consultó a adolescentes de una escuela de nivel medio y superior de la ciudad mexicana de Cuernavaca, se encontró que la mayoría de los hombres y de las mujeres estaban de acuerdo con interrumpir un embarazo en caso de violación (Sosa, 2005).
Derechos reproductivos y barreras para su ejercicio
El análisis de la práctica del aborto en los adolescentes también plantea la cuestión de los derechos reproductivos de tal grupo de población y el modo cómo los ejercen. En el caso de la mayoría de las mujeres de América Latina y el Caribe, tales derechos no son respetados o sólo lo son parcialmente. Este incumplimiento afecta de manera particular a las jóvenes. El respeto de tales derechos, que son parte de los derechos humanos, puede contribuir de manera muy significativa a evitar que los adolescentes ejerciten su sexualidad en condiciones de riesgo para su salud. Para garantizarlos, los jóvenes deben recibir una educación suficiente en materia de sexualidad y salud reproductiva, tener acceso a métodos anticonceptivos eficaces, que, además de permitirles prevenir embarazos no deseados, los protejan de contraer ITS.
El incumplimiento de estos derechos no afecta a todas las mujeres de la misma manera: siempre resultarán más afectadas las más jóvenes, sobre todo cuando se encuentran en condiciones económicas y sociales menos favorables y en situación de mayor dependencia con respecto a otras personas.
Por otra parte, la denuncia de las mujeres que abortaron cuando reciben cuidados postaborto en alguna institución de salud, constituye una clara violación a una serie de derechos. Entre ellos que el personal médico que las atienda preserve la confidencialidad del caso, además de estar obligado a mantener el secreto profesional. También se viola el derecho de las mujeres a decidir sobre su reproducción y al de ser atendidas con respeto en los servicios de salud siempre que sea necesario.
Tal situación se hace patente en un estudio hecho en El Salvador, para el cual se examinaron 46 expedientes de mujeres denunciadas por aborto. Se encontró que 50% de éstas fueron interpuestas por personal de hospitales. Asimismo, pudo confirmarse que la mayoría de las mujeres afectadas por la penalización del aborto correspondían a grupos de personas altamente vulnerables (jóvenes y solteras) y que sólo tenían acceso a métodos abortivos precarios. La mayoría (31) tenia menos de 25 años, 3 menos de 15 años, 14 de 15 a 19 años, y 15 de 20 a 24 años (CRLP, 2000).
El derecho a la salud de los y las adolescentes, que incluye la salud reproductiva, fue reconocido internacionalmente en la Convención sobre los Derechos del Niño, auspiciada por la Organización de las Naciones Unidas y en vigor desde 1990. Dicha convención se aplica en general a personas de menos de 18 años de edad. El artículo 24 de la misma reconoce el derecho de los niños y niñas “al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud”. A pesar del desconocimiento de la mayoría de las adolescentes de sus derechos reproductivos, siempre desean que el personal de salud que las atiende las trate con respeto (Raguz, 2001).
El acceso a métodos anticonceptivos eficaces también forma parte de los derechos reproductivos de la mujer. Al respecto, Mahler (1993) afirma que, aun cuando en los países en desarrollo se concibe la planificación familiar como un derecho humano, pocos asumen esta responsabilidad como un derecho democrático que puede beneficiar a cualquier persona. Para este autor, garantizar el acceso universal a métodos anticonceptivos constituye una meta aún por alcanzar. El incumplimiento de tal derecho, explica, afecta con mayor intensidad a la población más joven, fundamentalmente, a las mujeres adolescentes.
Los casos de abuso sexual son también una expresión de la violación de los derechos de las adolescentes. A la agresión que los autores de tales abusos infligen a las mujeres, se suma la falta de voluntad de las autoridades judiciales, sanitarias, civiles, etcétera, para hacer que se cumplan estos derechos. Además, en el caso de aborto, las legislaciones suelen penalizar solamente a las mujeres y no a los hombres responsables del embarazo (CDM, 2004).
Aunque el derecho al aborto por violación es ilegal en un gran número de los países latinoamericanos, las mujeres, sobre todo adolescentes, enfrentan todavía muchos obstáculos para interrumpir un embarazo en tal circunstancia. El procedimiento para obtener la autorización de abortar en este caso es a menudo difícil, ya que por lo general requiere de la aprobación previa de diferentes instancias judiciales y de salud (Lara, et al., 2003).
Otra barrera para acceder a estos derechos la constituye la actitud de los médicos. Por razones personales, muchos de ellos se niegan a practicar abortos, aun cuando estén permitidos por la ley, como ocurre en los casos de violación. En un estudio realizado de 1998 a 1999 a 467 gineco-obstetras adscritos a hospitales públicos de Buenos Aires, 78% de los entrevistados manifestaron estar de acuerdo en que una mujer menor de 15 años aborte si el embarazo es producto de una violación (Gogna et al, .2002). Por otra parte, en una encuesta de opinión aplicada a gineco-obstetras varones y mujeres de Honduras, 31.6% de los primeros y sólo 21.1% de las segundas consideraron que el abuso sexual es una razón válida para interrumpir un embarazo. Con respecto a despenalizar el aborto en casos de violación o incesto, 52.3% de los varones y 55% de las mujeres estuvieron a favor (CDM, 2004).
Con frecuencia, quienes se oponen a la legalización del aborto argumentan que tal práctica atenta contra el derecho a la vida de los aún no nacidos. Sin embargo, suelen pasarse por alto las consecuencias del “no-aborto” en las mujeres que enfrentan un embarazo no deseado, sobre todo las más jóvenes, que se encuentran en mayor desventaja para poder encarar una situación de este tipo.
Conclusiones
El aborto practicado en condiciones inadecuadas es un grave problema de salud pública en América Latina, que afecta con particular crudeza a las mujeres más jóvenes de la región. Su alta incidencia entre las adolescentes –mucho mayor de lo que registran las cifras oficiales–, refleja las carencias en materia de salud reproductiva que aún imperan en la gran mayoría de los países latinoamericanos. Los jóvenes suelen contar con información insuficiente sobre sexualidad y el acceso a métodos anticonceptivos es todavía bastante restringido. A lo anterior se suma que en muchas de esas naciones los jóvenes tiendan a tener relaciones sexuales a una edad cada vez más temprana, frecuentemente sin estar plenamente conscientes de las consecuencias que éstas pueden tener. Todo esto explica, en buena medida, el aumento del embarazo adolescente en América Latina y, por consiguiente, que también crezca el número de menores de edad que interrumpan su embarazo. Las más de las veces, los abortos se practican de manera clandestina y en condiciones que implican un elevado riesgo para la salud e inclusive la vida de las jóvenes.
Aunque mujeres de diversa edad recurren al aborto, este recurso tiene, a menudo, mayores consecuencias entre las adolescentes, pues por lo general se encuentran en una situación de mayor vulnerabilidad. Las jóvenes dependen, en muchos casos, económica y emocionalmente de sus padres u otras personas adultas con quienes vivan. Por lo mismo, cuando enfrentan un embarazo no deseado suelen carecer de autonomía para decidir de manera ecuánime si continúa o lo interrumpen. En este último caso carecen de recursos para practicarse un aborto con personal médico calificado y en condiciones adecuadas. Del mismo modo, las adolescentes son comúnmente estigmatizadas por embarazarse fuera del matrimonio, lo que puede llevarlas, en casos extremos, a interrumpir su gestación por cualquier medio, incluso induciéndose ellas mismas un aborto. Paralelamente, hay una condena social del aborto como acto reprimido por la justicia, la religión y la sociedad, y también porque revela una sexualidad adolescente socialmente poco admitida. Así, las mujeres ocultan a menudo este aborto a sus allegados y tienden a describir como espontáneos los abortos provocados para evitar ser estigmatizadas, en particular por parte del personal médico que las atienda (Erviti, et al. 2004).
Por otro lado, la arraigada dominación masculina en las sociedades latinoamericanas también se manifiesta en el plano de la sexualidad. Es común que la pareja de una mujer se oponga a usar condones u otra clase de anticonceptivos, a pesar del riesgo de tener un embarazo no deseado, que eventualmente deba ser interrumpido. Esta incapacidad de la mujer para decidir sobre su reproducción suele ser mayor si es muy joven.
Como se ha explicado, los abortos entre adolescentes son el reflejo de una problemática que afecta con especial intensidad a este sector de la población en América Latina. Para contrarrestar lo anterior, diversos autores proponen una serie de acciones, entre las que destaca extender los programas de educación sexual para jóvenes, no sólo en su escuela, sino en otros sitios que frecuenten. También es importante ofrecerles servicios de salud reproductiva enfocados especialmente a ellos y en los cuales se brinde atención gratuita o a muy bajo costo. Tales servicios, además, deben preservar la confidencialidad de los usuarios, además de estar disponibles en forma permanente (GIRE, 2003), (Ehrenfeld, 1999).
Otra acción necesaria consiste en proveer a los jóvenes y adolescentes que hayan comenzado su vida sexual con métodos anticonceptivos modernos y, consecuentemente, muchos más efectivos que los tradicionales. Entre tales métodos, indispensables en la prevención de embarazos no deseados, destaca la anticoncepción de emergencia, particularmente útil en casos de violación y en relaciones sexuales no protegidas. Del mismo modo, debe garantizarse el acceso de los jóvenes a servicios médicos de calidad donde se practiquen abortos o se traten sus complicaciones. Esto puede contribuir, asimismo, a que tal experiencia sea lo menos dolorosa posible, pues, como plantea Almeyda Castro (2001), el aborto entre las adolescentes es un proceso traumático desde el punto de vista biológico, psicológico y social y de salud, porque es una causa importante de morbilidad y mortalidad maternales entre estas jóvenes. Las consecuencias del aborto suelen ser mayores en menores de dieciséis años, grupo de mujeres en el que se presentan los mayores riesgos psicológicos y fisiológicos (Guzmán et al., 2001). Como antes se indicó, la situación de vulnerabilidad en que se encuentran muchas adolescentes y jóvenes las expone a sufrir violencia sexual que pueden derivar en embarazos no deseados, además de correr el riesgo de contraer alguna ITS, como el HIV/sida, cuya propagación entre los jóvenes latinoamericanos es motivo de preocupación (Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos, 1999).
El mayor acceso de los adolescentes y jóvenes a servicios de aborto seguro implica necesariamente la modificación de las leyes en la materia. Aunque en la gran mayoría de los países de América Latina éstas siguen siendo muy restrictivas, hasta ahora no han servido para erradicar el aborto y sólo fomentan su práctica ilegal. Del mismo modo, es importante hacer respetar la aplicación de las leyes existentes sobre aborto a fin de garantizar el acceso de los jóvenes a esta práctica cuando, por ejemplo, la mujer desee interrumpir un embarazo producto de una violación y en otros casos previstos por la legislación.
Otro punto que merece especial atención es que se promuevan de manera decisiva los derechos sexuales y reproductivos para que también puedan ejercerlos los jóvenes (Díaz Sánchez, 2003). Ha habido en la región ciertos avances al respecto. En México, por ejemplo, la Comisión Nacional de Derechos Humanos y organizaciones de la sociedad civil elaboraron la Cartilla de Derechos Sexuales y Reproductivos de las y los Jóvenes, la cual, entre otras cosas, establece que debe respetarse la sexualidad de las personas, aun tratándose de menores de edad. También prevé que se les brinde suficiente información en la materia. El conocimiento adecuado de su sexualidad permite a los jóvenes ejercerla con mayor responsabilidad y así prevenir embarazos no deseados que suelen terminar en abortos inseguros, práctica todavía común en América Latina y que afecta, sobre todo, a la población más joven.