Les numériques du CEPED - El aborto en América Latina y El Caribe
La diversidad de métodos abortivos
Desde siempre, las mujeres han utilizado métodos para interrumpir sus embarazos. Existe toda una gama de métodos abortivos, cuyo conocimiento se transmite de generación en generación, a través de las mismas mujeres, los curanderos o médicos tradicionales y los profesionales de la salud, o por medio de personas cercanas a quienes abortan, como amigos o familiares (McLaren, 1990), (Guillaume, 2004). También existe una gama amplia de redes formales que suministran información y realizan acciones de difusión y prevención acerca de los métodos (Sanseviero, 2003). Las condiciones para recurrir al aborto y los métodos que se proponen a las mujeres dependen de la situación legal de esta práctica existente en cada país, de las condiciones de acceso a los servicios de salud disponibles para practicar los abortos legales, o de la oferta, tanto formal como informal, cuando están prohibidos por la ley. Además, el nivel socioeconómico y el estatus y autonomía que tengan las mujeres son factores clave para ello.
En América Latina existe un abanico bastante amplio de métodos abortivos, desde los tradicionales, que presentan los mayores riesgos, hasta los métodos más modernos que ofrecen una mayor seguridad, aunque ésta también dependa de las condiciones bajo las cuales se efectúen y de la capacitación profesional de quienes los practiquen (Encuentro de Investigadores sobre el Aborto Inducido en América Latina y el Caribe, 1994). Los métodos para abortar han evolucionado con el transcurso del tiempo en función de los avances tecnológicos y médicos, aunque la accesibilidad a los mismos está estrechamente asociada a la legalidad o ilegalidad de este acto. Mientras que en los países donde el aborto es legal se introdujeron y se utilizan nuevos métodos, en aquéllos en los que sigue siendo clandestino, las mujeres continúan recurriendo a métodos a veces arcaicos, con graves consecuencias para su salud. Sin embargo, incluso en los países donde el aborto es considerado ilegal, existe un “mercado del aborto medicalizado”, sin riesgo o con un riesgo menor.
Aun cuando el aborto sea considerado legal, el acceso a los servicios de interrupción de embarazos a veces se dificulta para algunas mujeres (Billings et al., 2002), situación que explica, en gran medida, la persistencia de los abortos clandestinos con métodos riesgosos. Estas dificultades de acceso se han documentado también en Cuba, en el caso de las adolescentes (Azize-Vargas, 1994). Lo anterior evidencia que las restricciones, sean por causas materiales, morales, religiosas o legales, son las que explican la práctica de abortos con métodos muy diversos, así como la realización de los mismos a través del mercado formal o informal.
En ocasiones, las restricciones y negligencia por parte de los médicos para practicar un aborto inducido obedecen a sus convicciones personales. Otras veces no respetan el secreto profesional, lo que los lleva a denunciar a las mujeres victimas de complicaciones, como ocurre en El Salvador (McNaughton, et al., 2004).
De los métodos tradicionales a los métodos medicalizados
Las mujeres conocen toda una gama de procedimientos abortivos, o que supuestamente funcionan como tales, aunque su eficacia no haya sido comprobada científicamente. Si bien la capacidad abortiva de dichos métodos es dudosa, se sabe que muchos de ellos sí provocan complicaciones graves que requieren a veces la hospitalización de la mujer para terminar el aborto (Paxman et al., 1993) Dichas complicaciones pueden, en muchos casos, llegar a provocar la muerte de la mujer. Para interrumpir un embarazo, las mujeres recurren al servicio de una partera, de profesionales de la salud o de personas no calificadas e incluso pueden intentar una acción por sí mismas. La persona que practica el aborto determina, en gran medida, el método a utilizar.
En un artículo donde se sintetiza la práctica del aborto en América Latina y el Caribe, los autores describen diferentes métodos para abortar: desde la utilización de plantas abortivas a la inserción de un catéter o una sonda de metal en el útero (Paxman et al., 1993). También subrayan la frecuente utilización (en Chile, particularmente) de la dilatación y del legrado, practicados de manera ilegal por médicos o parteras. En otro estudio de la misma región sobre el aborto en situación de riesgo, se muestra que tanto las mujeres adultas como las adolescentes utilizan diversos métodos para abortar, tales como la inserción de objetos sólidos y puntiagudos en el útero (agujas de tejer, cucharas, catéteres, lápices, arillos, ganchos de ropa, varillas de sombrilla etcétera), o la aplicación directa en la vagina de jabón y de vinagre, entre otros componentes. Recurren, asimismo, a la ingestión de diversas sustancias ácidas, productos cáusticos, infusiones de hierbas y, eventualmente, a métodos físicos externos para provocar contusiones directas en el vientre (Espinoza y Carillo, 2003).
Tal variedad muestra que las prácticas abortivas van de los métodos tradicionales, en ocasiones arcaicos, a métodos médicos más sofisticados. Esta situación no sólo priva en América Latina. En un estudio realizado en tres capitales de países de distintas regiones del mundo (Lima, Manila y Nairobi), los autores reportan que se emplean como abortivos la utilización de bebidas a base de productos químicos o detergentes, preparados a base de plantas, fármacos en dosis mayores a las prescritas, o la introducción de objetos en el útero y los esfuerzos físicos intensos. (Ankomah et al., 1997).
En su análisis de los procedimientos para interrumpir los embarazos en Uruguay, Sanseviero (2003), distingue dos categorías de métodos: los procedimientos medicalizados (pero realizados de manera clandestina) y aquéllos basados en conocimientos o saberes populares. Los primeros corresponden “a procedimientos cuyo empleo resulta mediado por la intervención de terceros técnicamente capacitados (practicantes de abortos), sean médicos u obstetras; o bien por agentes que tienen el saber/ poder necesario para realizar estos procedimientos (dilatación y curetaje, AMEU, inducción de parto, aborto médico a través del uso del Cytotec o RU-486). Los segundos incluyen procedimientos que fundan su legitimidad en un saber difundido a través de un actor anónimo, colectivo, popular, en general femenino. La gestión de los métodos fundados en saberes populares es variable: pueden ser tanto autoadministrados por la propia interesada, como implementados en el contexto de redes de solidaridad femenina. Entre estos métodos se puede citar el Cytotec autoadministrado, la inducción en el útero de sondas, la ingestión de infusiones de ruda, de café, de palma […] los lavajes, la introducción de pastillas de permanganato de potasio en la vagina…” (este último fármaco está elaborado con sustancias tóxicas). Con el mismo fin, añade el autor, las mujeres llegan a introducirse en el útero tallos de perejil u objetos punzantes –el más común es la aguja de tejer– para romper las membranas y provocar la expulsión del contenido uterino.
Una gran diversidad de métodos tradicionales
En un trabajo sobre el aborto en América Latina realizado por el Instituto Alan Guttmacher (AGI, 1994) se incluye una relación exhaustiva de los métodos para abortar que se utilizan en diversos países de la región (Brasil, Colombia Chile, México y la República Dominicana). Los métodos se clasificaron en siete grupos: Los tradicionales-naturales o a base de plantas, los tradicionales-fabricados, los tradicionales- físicos, las técnicas médicas, las técnicas farmacéuticas, los rezos y los traumatismos voluntarios (ver Cuadro 1).
Los métodos a base de plantas se sustentan en la farmacopea y saberes tradicionales y populares. En algunas ocasiones, estos métodos son descritos en la literatura como métodos para “que llegue la regla” y no para abortar (Sobo, 1996). Se compran en los mercados o son prescritos por los curanderos o yerberas. Se utilizan en forma de brebajes, de lavados o de óvulos vegetales (Costa, 1998). Así, en México, donde el acceso al aborto es restringido, existe un “mercado informal”, a cargo de los vendedores de plantas medicinales, tanto en los mercados como en las farmacias. Las plantas se venden por sus propiedades abortivas, pues son conocidas por provocar las menstruaciones, favorecer las contracciones o evitar la implantación del embrión. Entre otras, se menciona el zoapatle (montanoa tormentosa) y la ruda (ruta graveolens), dos plantas prescritas a veces solas y a veces asociadas a otras (Pick et al., 1999). En ese mismo país, Ehrenfeld (1999) menciona que las mujeres utilizan tes hechos a base de especies (canela y orégano), ocasionalmente mezclados con chocolate, así como con las infusiones de zoapatle. En este caso, dos litros de la infusión con dicha planta se toman en un periodo de dos horas.
Diversos estudios han demostrado la ineficacia de los métodos tradicionales. Uno de ellos se realizó con mujeres embarazadas de Brasil para conocer la eficacia de ciertas sustancias empleadas tradicionalmente para inducir la menstruación. En dicho estudio, 41% de las mujeres que declararon haber recurrido a diversas drogas con ese fin dijeron que usaron tes preparados con hierbas (Mengue et al., 1998). En zonas rurales de Jamaica se conoce y utiliza una amplia gama de plantas por sus propiedades para provocar la menstruación y los abortos (Sobo, 1996). Fort (1993), refiriéndose también a zonas rurales, aunque en este caso de Perú, destaca la utilización de plantas como métodos abortivos, los cuales, indica, tienen una eficacia bajísima.
Del mismo modo, en un estudio realizado en seis países –Brasil, Colombia, Chile, República Dominicana, México y Perú–, Singh y Deidre (1994) constatan la utilización frecuente, como productos abortivos, de preparados (infusiones y tes) a base de plantas, pese a su comprobada ineficacia. En Uruguay, Sanseviero (2003) encontró que cerca del 80% de los abortos clandestinos eran realizados por profesionales de la salud. El servicio que éstos proporcionaban variaba mucho: había desde quienes realizaban abortos con una mentalidad exclusivamente comercial y sin consideraciones hacia las mujeres, hasta aquéllos para los cuales esta práctica era un servicio, cuyo cobro dependía de las posibilidades de la usuaria, a la que trataban con especial deferencia. El mismo autor señala que el 19% restante de los abortos se llevaban a cabo mediante prácticas basadas en saberes populares, o eran autoadministrados por las mismas mujeres. De la misma manera, se utilizan diferentes productos que, si bien no son realmente abortivos, dejan frecuentemente secuelas importantes en la salud de las mujeres. Entre éstos se mencionan los productos químicos manufacturados, como son los detergentes, el azul de metileno, el agua de lejía o el cloro y productos ácidos como el limón; o el alcohol blanco, el vino, el vinagre u otros líquidos que también contienen alcohol. Con el mismo fin se emplean productos azucarados, como los refrescos de cola, utilizados como bebidas o inyecciones por vía vaginal (Singh y Deidre, 1994), (Ankomah et al., 1997), (Brito de Marti, 1994).
Algunos productos farmacéuticos también son reputados por sus propiedades abortivas. La venta libre de los mismos contribuye a su utilización masiva, aunque en realidad están prescritos para un fin distinto al de interrumpir la gestación. Se trata de productos médicamente desaconsejados en caso de embarazo y que, empleados como abortivos, se utilizan en dosis mayores a las habituales. Entre ellos se encuentran los antipalúdicos (la nivaquina y la quinina), las hormonas (como el crinex y el synergon), la aspirina o el paracetamol, los antibióticos, los laxantes, etcétera (Bonnema y Dalebou, 1992), (Rocha, 1993), (Costa, 1998). En México, los empleados de las farmacias venden a las mujeres productos que se supone son abortivos, pero que no necesariamente provocan abortos, aunque sí efectos secundarios graves. Entre tales productos destacan, por la frecuencia de uso, el metrigen y la quinina (Pick, et al., 1999).
En Paraguay, también se señala que los dependientes de las farmacias venden hormonas inyectables como productos abortivos (Krayacich de Oddone, et al., 1991). Por su parte, Sobo (1996) indica que en Jamaica es frecuente la utilización de sobredosis de hormonas para provocar abortos. En el estudio que antes se mencionó, realizado en Brasil (Mengue, et al., 1998), 30% de las mujeres participantes declararon haber usado estrógenos o progesteronas en dosis mayores a las habituales.
El caso del misoprostol o Cytotec será tratado más adelante, ya que responde a un método ocasionalmente prescrito por los médicos como producto abortivo, aunque también es utilizado por las mujeres sin requerir de prescripción médica.
Los métodos físicos consisten, de manera esencial, en la inserción de objetos en la vagina: tallos o raíces de plantas, objetos puntiagudos metálicos o de plástico, como vidrio triturado, rayos de bicicletas, catéteres, etcétera (Singh y Deidre, 1994), (Ankomah et al., 1997), (Brito de Marti, 1994), (Costa, 1998). En Sao Paulo, Rocha menciona, como antes indica Sanseviero, que para abortar se utilizan agujas de tejer y varillas, o medicamentos que se venden en las farmacias (Rocha, 1993). Con frecuencia estas técnicas provocan perforaciones del útero, así como hemorragias. Incluso pueden ocasionar la muerte de la mujer. A esto se agregan masajes o manipulaciones del útero, esfuerzos físicos violentos, golpes y caídas. De la misma manera, en Bolivia, el esfuerzo físico se describe como un riesgo de provocar un aborto (Network, 1994).
Finalmente, aunque corresponden a otro tipo de métodos, de naturaleza muy distinta y a los cuales se les atribuyen efectos abortivos, se encuentran las plegarias, los talismanes y amuletos, ciertamente, mucho menos peligrosos para la salud.
En estudios llevados a cabo en la década de los 90 con mujeres hospitalizadas por complicaciones de abortos practicados en Chile, Colombia y Bolivia, se destaca la importancia de los abortos autoinducidos por las mujeres y el hecho de que frecuentemente son provocados por la inserción de objetos en el útero (sondas, catéteres, objetos contundentes) (Paxman et al., 1993).
En una recopilación sobre métodos abortivos (Artuz y Restrepo, 2002) se indica que la falta de conocimiento sobre el efecto de las sustancias empleadas para interrumpir embarazos puede tener consecuencias fatales para las mujeres. Muchas veces –dicen los autores– las mujeres llegan a ingerir hierbas como la hierbabuena, cuyos principios activos, en dosis excesivas, pueden causar colapsos vasculares u otras graves afecciones a la salud.
Estos diferentes métodos a veces se combinan para garantizar una mayor “eficacia”. Así, en un estudio realizado en Chile, Weisner (1990) describió la multiplicidad de métodos utilizados por una mujer para provocar un aborto: se aplicó dos inyecciones de methergina (un producto hormonal), luego ingirió una bebida a base de vino tinto hervido con hierbas junto con nueve aspirinas y posteriormente otra bebida a base de cemento. El procedimiento terminó con la inserción de un catéter. Las consecuencias inmediatas y frecuentes del uso de estos métodos son los riesgos de malformaciones congénitas para el producto de las mujeres, si prosigue el embarazo, además de poner en peligro la salud e incluso la vida de éstas.
La elección de los métodos abortivos depende, como ya se mencionó, del nivel socioeconómico de las mujeres, del que en muchas ocasiones deriva su nivel de instrucción: las mujeres más pobres y con menor escolaridad recurren a métodos riesgosos, como las plantas vendidas por los herbolarios, y las otras, de mayores recursos, a servicios de salud que ofrecen una mayor seguridad (Espinoza y López Carrillo, 2003). Así, dependiendo de la condición socioeconómica de las mujeres, su exposición a abortos riesgosos será muy distinta.
En un estudio realizado sobre los embarazos no deseados en América Latina y el Caribe, Langer (2002) coincide con lo anterior y subraya cómo en las ciudades, las mujeres que tienen la posibilidad de pagar honorarios médicos elevados pueden acceder a abortos que impliquen un riesgo menor. En contraste, las mujeres pobres no tienen otra opción más que los abortos autopracticados o realizados por personas no calificadas, con métodos peligrosos y que tienen lugar, las más de las veces, en el domicilio de la mujer y en condiciones de higiene inadecuadas (Costa, 1998). En México, por ejemplo, el acceso a los abortos clandestinos sin riesgo se reserva, en la gran mayoría de los casos, a las mujeres que tienen los medios para pagar procedimientos onerosos, con la garantía de que se preservará su confidencialidad (Ehrenfel, 1994), (Ortiz–Ortega et al., 2003). Tal situación ilustra y confirma que el ingreso sigue siendo un factor clave en el acceso al aborto en los países donde este acto es ilegal. Una constatación idéntica se observa en Bolivia, donde las mujeres de las clases sociales acomodadas abortan con la ayuda de personal médico, mientras que las de los grupos sociales con menores recursos se lo practican en condiciones de riesgo y sin ninguna higiene (Pereira Morato, 1991).
En su estudio sobre el aborto en Uruguay, Sanseviero (2003) muestra el vínculo entre la situación económica de las mujeres y las condiciones con que se practican abortos cuando optan por interrumpir un embarazo. Quienes tienen un mayor nivel socioeconómico acceden a abortos medicalizados y seguros, mientras que las mujeres pobres suelen recurrir a prácticas populares para abortar, por lo general, de manera insegura y con un alto riesgo. El mismo autor considera que tales prácticas reflejan una profunda “injusticia social”, pues son la única opción para las mujeres que se encuentran en una situación de extrema vulnerabilidad personal y social.
Los métodos con medicamentos
Estos métodos se basan actualmente en tres tipos de medicamentos: el metotrexate (comercializado con el nombre de Ledertrexate), la mifepristona (conocida también con el nombre de RU-486) y el misoprostol (comercializado con el nombre de Cytotec) (Schiavon, 2003). Tales medicamentos pueden utilizarse solos o combinados (Espinoza, 2002). Las condiciones para la prescripción y utilización de estos productos están estrechamente ligadas a la situación legal del aborto y a la disponibilidad de aquéllos en cada país.
La literatura muestra que se asiste a un aumento importante en el uso de estos métodos en los países de la región, utilización que puede ser “bajo supervisión médica o mediante la adquisición de medicamentos en farmacias o a través de vendedores informales” (Lafaurie et al., 2005), (Ferrando, 2002), (Rodríguez, 2004), (Espinoza et al., 2004), (Lara et al., 2004).
La seguridad, la eficacia y la aceptabilidad del aborto con medicamentos son bastante buenas, de acuerdo con un estudio realizado en Cuba. Además, la satisfacción de las mujeres que usaron estos métodos frente a las que fueron tratadas con los métodos clínicos, fue superior (68.5% versus 54.4%), pese a la presencia de algunos efectos secundarios (Cabezas, 1998).
El uso del Cytotec o misoprostol representa un buen ejemplo de ello. En algunos países donde el aborto es legal, como Cuba o Puerto Rico, el Cytotec se utiliza en los sitios habilitados para practicar abortos. Se prescribe de acuerdo con protocolos muy precisos: se le utiliza por vía oral o vaginal, en determinado momento del embarazo, solo o combinado con otros medicamentos, como el metotrexate. Su eficacia es reconocida, además de que no implica demasiados efectos secundarios (Cabezas, 1998), (Rodríguez Cárdenas y Velasco Boza, 2003).
La eficacia del misprostol ha traído consigo un creciente uso de este fármaco. En Perú y otros países latinoamericanos existen servicios de consejería para utilizar de manera adecuada el misoprostol cuando se busca interrumpir un embarazo (Chávez, 2005).
Los autores de un estudio realizado en Cuba, con 120 mujeres que se iban a realizar un aborto entre la semana 10 y la semana 12 del embarazo, subrayan la eficacia y la seguridad de la utilización del misoprostol por vía vaginal. Las tasas de efectividad del producto alcanzaron 94%, en el caso de las cubanas blancas, y 74% en el de las mujeres negras, originarias o no de Cuba (Carbonell Esteve, et al., 1998). De manera similar, otro estudio realizado en un hospital de la ciudad de la Habana, en el que participaron 141 mujeres con menos de 70 días de embarazo, una edad promedio de 24 años, y de las cuales el 52% eran solteras, más de la mitad sin hijos y cerca del 60% con antecedentes de abortos previos, mostró la misma proporción de eficacia (94%),así como la ausencia de complicaciones mediante el uso de diferentes dosis de este producto vía vaginal (Rodríguez Cárdenas y Velasco Boza, 2003,). Estos mismos autores muestran en otro estudio cómo disminuye la eficacia de este método cuando se utilizan dosis menores del fármaco (Rodríguez Cárdenas y Velasco Boza, 2003). Una investigación realizada en Cuba confirma, asimismo, la eficacia del aborto médico, pero asociando el metotrexate por vía oral con el misoprostol por vía vaginal (Carbonell, 1998), o en combinación con la mifepristona (Winikoff et al., 1997), (Cabezas, 1998), (Prine et al., 2003).
Por otra parte, en una encuesta aplicada en Estados Unidos, Brasil y Jamaica, los ginecólogos consultados subrayaron la eficacia del misoprostol y evaluaron la elevada aceptación por parte de las mujeres que atendieron, la cual varió entre 80 y 90% (Clark et al., 2002).
En otros países, el Cytotec generalmente se utiliza de manera ilegal. Este medicamento, comercializado inicialmente para tratar las úlceras gástricas o duodenales, adquirió una cierta “notoriedad” por sus propiedades abortivas, ya sea que se administrara por vía oral o vaginal (Barbosa y Arilha, 1993). Su distribución se lleva a cabo por diferentes canales, oficiales o no, puesto que se utiliza en los centros de salud, se vende en las farmacias u otra clase de establecimientos, a veces de manera clandestina, así como en el mercado paralelo o informal (Arilha y Barbosa, 1993). También entre médicos, empleados de farmacia, o toda clase de personas se difunde de manera informal información sobre las propiedades abortivas del Cytotec (Sherris et al., 2005). En Río de Janeiro, Brasil, 84% de las mujeres que utilizaron este producto habían sido informadas por amigos, colegas o conocidos y 10% fueron informadas directamente por empleados de farmacias (Costa y Vessey, 1993).
Brasil es un buen ejemplo de la diversidad de situaciones en cuanto a la difusión de este producto. A partir de su introducción, en 1986, las ventas tuvieron un crecimiento vertiginoso (Coelho et al., 1993). Así, en la ciudad de Goiânia las ventas del producto se multiplicaron por tres entre 1987 y 1989 (Costa, 1998). Sin embargo, a partir de 1988, la utilización del mismo ha sido objeto de controversiales debates por las razones siguientes: a) porque este producto se utilizaba más por sus propiedades abortivas que para el tratamiento de las úlceras; b) porque los ginecólogos querían que el producto estuviera disponible para utilizarlo, sobre todo en el tratamiento de los abortos incompletos, y c) porque su uso contribuyó a un alza en el número de abortos (Barbosa y Arilha, 1993). Estos debates contribuyeron al establecimiento de restricciones, cuando no de prohibiciones, en la venta de este producto. A partir de 1991, el gobierno brasileño limitó las condiciones de su venta con el objetivo de disminuir su utilización como producto abortivo, restricciones más o menos severas que se aplicaron dependiendo de las disposiciones legales de cada estado (prescripción médica obligatoria, utilización exclusiva en hospitales o en algunos negocios autorizados). Aunque estas limitaciones contribuyeron a la disminución de las ventas oficiales del Cytotec, también tuvieron como efecto la comercialización del producto en el mercado paralelo y a precios muy altos (Coelho et al., 1993).
En Brasil, este medicamento es ampliamente conocido como un método empleado en abortos ilegales y a menudo utilizado a dosis incorrectas. A pesar de las restricciones impuestas, su utilización es muy frecuente, como lo demuestran los resultados de diferentes encuestas. Aunque la venta del Cytotec se prohibió de 1992 a 1996 en las ciudades de Fortaleza, Goiânia y Recife, entre 40 y 78% de las mujeres fueron hospitalizadas como consecuencia de abortos provocados por este producto (Costa, 1998). Un estudio realizado en una maternidad de Fortaleza (en la región noreste) mostró el aumento en la utilización del misoprostol para provocar los abortos, al pasar de 12% de los casos, en 1988, a una proporción que ha superado el 70% en la década de los 90 (Costa, 1998). En la maternidad del hospital universitario de esta ciudad se constató que de 1990 a 1992, 73% de las mujeres ingresadas al hospital habían utilizado misoprostol para provocar el aborto. En 1991, de las 593 mujeres admitidas en el hospital, 75% habían utilizado el misoprostol y 16% medicamentos de naturaleza diferente (Schonhofer, 1991), (Coelho et al., 1993). Asimismo, en el caso de Fortaleza, las dos terceras partes de las mujeres admitidas en el hospital por complicaciones de aborto declararon haber utilizado el misoprostol, por vía vaginal y/u oral, ya sea solo (29%) o combinado con otros productos (37%), mientras que las demás mujeres habían recurrido a plantas medicinales (14% las consumieron en forma de tes), productos farmacéuticos (frecuentemente aplicados con inyecciones intramusculares), o mezclas de productos hormonales, utilizados por 17% de las mujeres (oxitocina y neostignina prostigmine, dicolantil, o ginacoside). El resto de las mujeres recurrieron a la inserción de objetos en la vagina, a la utilización de catéteres o a la aspiración (Fonseca et al., 1996), (Misago et al., 1998), (Misago y Fonseca, 1999). Los autores citados subrayan que la mayor parte de las mujeres prueban varios métodos distintos para abortar.
En el estudio de Mengue y otros investigadores que tuvo lugar en Brasil y en el cual participaron más de 6 mil mujeres en clínicas prenatales, 16% de ellas utilizaron el Cytotec (Mengue et al., 1998). A su vez, en el hospital de Florianópolis de todas las mujeres admitidas por complicaciones de abortos provocados, entre 1993 y 1994, la mitad había utilizado el Cytotec, solo o combinado con otros métodos (Fonseca, 1998). En Río de Janeiro, según un estudio realizado a mujeres hospitalizadas, 57% de éstas declararon haber utilizado Cytotec, 13% un producto cuyo nombre desconocían (que también podía ser el Cytotec) y 18% admitieron que usaron otros métodos (como hierbas e inserción de objetos) (Costa, 1993). En Sao Paulo, más de 50% de los abortos fueron provocados por el Cytotec, frecuentemente seguidos por hospitalizaciones para concluir esos abortos (Rocha, 1994), (Paxman et al., 1993).
De lo mencionado anteriormente, se desprende que el misoprostol juega un papel importante como producto abortivo, en particular cuando se trata de mujeres pobres de zonas urbanas de Brasil (Coelho, 1993 et al.,). Con base en los resultados de un estudio sobre las ventas en farmacias, se advierte que este método es requerido o propuesto en más del 50% de los casos (Coelho et al., 1991).
El Cytotec adquirió una cierta popularidad por diferentes razones. De acuerdo con un estudio llevado a cabo en Brasil, es muy bien aceptado por las mujeres, puesto que –comparativamente con los demás métodos abortivos, utilizados ilegalmente – su costo es bajo, por lo cual es más fácil interrumpir un embarazo utilizando este producto que acudir a una clínica a practicarse un aborto. Esta facilidad es particularmente apreciada por las mujeres jóvenes, cuyo acceso al aborto sigue siendo, las más de las veces, bastante difícil. Asimismo, las mujeres de clase media subrayan la ventaja de este medicamento, ya que permite practicar el aborto directamente en sus casas, sin estar sujetas a las demoras de las clínicas. Finalmente, y como otra ventaja comentada por las mujeres de los medios sociales desfavorecidos que tradicionalmente recurren a métodos peligrosos para su salud, el Cytotec se percibe como “un método seguro que no mata a las mujeres” (Barbosa y Arhila, 1993).
También los ginecólogos encuestados en Brasil mencionan otra ventaja destacada del Cytotec: las complicaciones son menos graves con respecto a las que se generan con otros procedimientos, como la inserción de objetos en el útero y, por lo tanto, su empleo dificulta menos el trabajo de los médicos, cuando se tienen que hacer cargo de las complicaciones surgidas por la interrupción de un embarazo. Debido a su eficacia, y pese a que las autoridades brasileñas antes trataron de restringir su uso, finalmente el misoprostol fue incluido en la normatividad sanitaria del país sudamericano. En Brasil se utiliza el AMEU y el Cytotec en los servicios de aborto desde la década de 1990, habiendo sido recomendado, inclusive, por la Norma Técnica de Saúde (1998) sobre violencia contra la mujer. La normas técnicas vigentes, que se refieren a la “Prevención y Tratamiento de Daños Resultantes de Violencia Sexual contra Mujeres y Adolescentes” (Ministerio de Saúde, 2005) y a la “Atención Humanizada del Aborto” (Ministerio de Saúde, 2005), ambas establecidas desde el 2005, incluyen esos métodos y especifican las condiciones para su uso (comunicación personal de María Isabel Baltar de Rocha).
Diferentes estudios constatan que a partir de la utilización de este método se ha registrado una disminución en las complicaciones graves, así como una reducción en la morbilidad y en la mortalidad asociadas al aborto (Barbosa y Arhila, 1993), (Espinoza et al., 2004), (Costa y Vessey, 1993). Además, ha contribuido a reducir las posibilidades de que se presenten algunas complicaciones graves, como las infecciones, perforaciones y hemorragias, frecuentes en ciertos métodos clandestinos, fundamentalmente la inserción de objetos en el útero (Lima, 2000), (Rocha, 1994). En este sentido, señala Billings (2005) en un estudio sobre la utilización de dicho fármaco para abortos durante el primer trimestre del embarazo, el misoprostol constituye una buena opción en lugares donde los servicios de aborto no son muy accesibles y en aquellos sitios en los que el la interrupción del embarazo contribuye de manera importante con la mortalidad materna. Aunque la autora destaca la eficacia de dicho método, advierte que sólo debe emplearse bajo prescripción de personal médico calificado. En otro estudio que evaluó la eficacia y seguridad de la aplicación intrauterina del misoprostol en gestaciones diferidas menores de 12 semanas en Panamá, se concluye que a pesar de los resultados positivos, el estudio no permite considerar el uso intrauterino de este producto como alternativa segura y eficaz para abortos diferidos. Se agrega que la casi totalidad de las mujeres (92%) del estudio quedaron satisfechas con el procedimiento y manifestaron que preferían esta técnica al legrado uterino (Campos et al., 2001).
Aunque el Cytotec es percibido como un método que presenta menores riesgos, existen algunas complicaciones posibles causadas por una mala utilización de este producto al dosificarse de manera incorrecta. Este problema se plantea sobre todo cuando las mujeres abortan solas, sin ninguna asesoría médica (Barbosa y Arhila, 1993). De hecho, por falta de información precisa o por no respetar las dosis y modos de administración adecuados, las mujeres frecuentemente utilizan el Cytotec en dosis o demasiado bajas o muy altas lo que explica las complicaciones. Una sobredosis puede traer consigo efectos secundarios como náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, mientras que una dosis insuficiente se traducirá en un aborto incompleto o en un aborto fracasado (Clark, 2002). En caso de aborto incompleto, se necesita un tratamiento para terminarlo y en caso de que prosiga el embarazo, existen riesgos de malformaciones congénitas (González, et al., 1998), (Lima, 2000), (Rocha, 1993), (Pastuszak et al., 1998). En Argentina, un estudio sobre el uso indebido del misprostol en adolescentes embarazadas mostró que el fármaco es muy conocido entre las mujeres en edad reproductiva. Esto explicaría el aumento en el número de mujeres que terminaron siendo hospitalizadas por metrorragia (hemorragia uterina ocurrida fuera del periodo menstrual), producida por la utilización, en dosis inadecuadas, del misoprostol para abortar (Vázquez y Gutiérrez, 2004).
Por otra parte, la amplia utilización del Cytotec en Brasil contrasta con otros países de la región, en los cuales el uso de este medicamento parece poco extendido. En el caso de México, es sorprendente comprobar el poco conocimiento que se tiene del Cytotec como producto abortivo. Un estudio llevado a cabo con mujeres y hombres de clase media demuestra un conocimiento bajo de los métodos para abortar con fármacos, pese a tener la ventaja de que pueden reducir la morbilidad y la mortalidad asociada al aborto (Gould et al., 2002). En este país, sólo 49% de los médicos conocen las virtudes del Cytotec para el tratamiento de abortos incompletos (García et al., 2003). Los empleados de las farmacias en México parecen ignorar las propiedades abortivas del Cytotec, por lo que se vende, por lo general, solamente para tratar las úlceras, como se ha demostrado en el estudio de Pick et al., (1999).
Para contribuir a reducir los riesgos por la utilización del misoprostol, solo o combinado con otros medicamentos, han sido elaboradas diversas guías. Entre ellas se encuentra el folleto que Ipas elaboró con la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) sobre la interrupción segura del embarazo durante el primer trimestre con dicho fármaco (FLASOG e Ipas, 2005), además del número de julio de 2005 de la revista Outlook (2005), dedicado al uso del misprostol. También debe incluirse el manual de Faúndes, una guía pormenorizada acerca de la utilización del misoprostol para diversas finalidades, incluyendo el aborto (Faúndes, 2003).
Por otra parte se encuentra el texto Prestación de servicios de aborto con medicamentos en los países en desarrollo: guía introductoria (Blumenthal et al., 2004) en el cual se brinda información específica sobre el uso del metotrexate y el misoprostol, además del de la mifepristona, para aquellos países cuya legislación permite la utilización de este último fármaco de reconocida efectividad.
En la isla caribeña de Guadalupe, donde es legal el aborto a petición de la mujer, es frecuente el uso de la píldora RU-486 sola o asociada con el misoprostol, un procedimiento abortivo que ha demostrado su eficacia (Guengant y Bangou, 2000). En San Martin, donde la legislación francesa también se aplica, el aborto se realiza con estos medicamentos; asimismo, parece que en la mayoría de las islas del Caribe el misoprostol es ampliamente utilizado bajo control médico o autoadministrado por la mujer (Petherson y Azize, 2005)
Otro estudio, hecho en Cuba, corrobora la gran efectividad del uso de la RU-486, en combinación con otro medicamento de uso vaginal (ONO802) para interrumpir embarazos en etapas tempranas (Gómez et al., 1995).
Acerca de la RU-486, Marta Lamas considera que con este fármaco “el aborto deja de depender de una tercera persona y pasa a convertirse en un procedimiento mucho más simple y accesible”. Con su uso –añade la antropóloga mexicana– “se podría dejar en las mujeres la plena responsabilidad de una decisión privada” (Lamas, 2005).
Gracias al uso de los medicamentos antes descritos, se ha reducido el número de mujeres que acuden a los hospitales con complicaciones de aborto realizados en condiciones de riesgo (Coeytaux, 2002), lo cual se refleja notablemente en los registros y en las estimaciones existentes sobre tal práctica.
Aspiración manual y legrado: dos métodos clínicos para la práctica del aborto
Los abortos clínicos generalmente se realizan por dilatación y legrado o por aspiración manual endouterina (AMEU). La elección entre estos dos métodos depende del tiempo de embarazo y de la capacitación de las personas que pueden llevarlos a cabo, pero también del carácter legal o no de este acto. Los legrados uterinos instrumentales (LUI) a veces los practican personas insuficientemente calificadas, sobre todo en el caso de abortos ilegales, con el riesgo consiguiente de causar a las mujeres infecciones, hemorragias, o secuelas ginecológicas que pueden afectar sus embarazos posteriores.
El método por aspiración se utiliza de manera muy frecuente cuando el aborto está autorizado. Se trata de un método menos traumático que el legrado; se realiza con anestesia local o, a veces general, hasta las 12 semanas de embarazo. Es raro que se presenten complicaciones con la utilización de este método. Cada vez se utiliza más para los tratamientos de las complicaciones postaborto y en muchos países los programas de salud ya lo introdujeron (Rayas y Catotti 2004), (Rayas et al., 2004). Ciertas clínicas clandestinas son atendidas por médicos y médicas especialistas en ginecología y ofrecen este método de manera responsable y en ocasiones a precios accesibles para la mayoría de la población. Este procedimiento también es ofrecido por médicos especializados privados, cuyos honorarios son altos y accesibles solamente para una parte de la población de mujeres, las privilegiadas económicamente.
Los métodos clínicos antes referidos requieren de la intervención de profesionales de la salud y normalmente ofrecen mayor seguridad a las mujeres. Sin embargo, en los países en los que el aborto clandestino lo practican personas poco o nada calificadas y en un ambiente sanitario inadecuado, los riesgos que se corren siguen siendo numerosos. Los sitios donde se practica el aborto en estas circunstancias es variable: hospitales, clínicas privadas o sencillamente en el domicilio de la mujer que recurre a tal recurso, sin ningún tipo de garantía en términos de higiene o asepsia.
Diversos estudios dan testimonio de la utilización del legrado: en Perú, por ejemplo, quienes lo practican son los médicos (Fort, 1993). Un estudio realizado en seis países muestra que las mujeres con recursos suficientes pueden dirigirse a clínicas para practicarse abortos por legrado o por aspiración (Singh y Deidre, 1994).
En la literatura, la práctica de estos dos métodos se describe sobre todo como “intervencionista”, por el hecho de que muchas veces se emplean para atender las complicaciones postaborto y no para la realización misma de abortos. Generalmente las discusiones se centran en las ventajas e inconvenientes que presentan los dos métodos. De acuerdo con Jonhson, et al., (1993) el legrado es el método que más se utiliza para tratar abortos incompletos, aunque se están poniendo en marcha programas para sustituir esta práctica por la de la aspiración manual, que es menos costosa en términos de tratamiento, personal y duración de la internación.
Un estudio efectuado en Panamá en hospitales de cuatro regiones distintas del país demostró, por ejemplo, que la aspiración requiere de un menor uso de recursos, tanto en el tipo de medicamentos e insumos, como en el tiempo de estancia hospitalaria, en contraste con el legrado (Lacayo et al., 2003).
En México se constató una disminución de la morbilidad y mortalidad materna después de la introducción de este método para tratar las complicaciones por aborto, así como la reducción del costo del tratamiento y el mejoramiento del uso de la capacidad instalada en las unidades de salud (Quiroz-Mendoza et al., 2003). El costo de los servicios de atención postaborto por paciente, señalan los autores, disminuyó de 264 dólares americanos a 180, cuando se usaba dicho método en lugar del legrado. México, añaden, introdujo la aspiración manual, como parte de la intención de las autoridades de introducir nuevas tecnologías y en concordancia con el Pacto Internacional de los Derechos Sociales, Económicos y Culturales. El pacto es auspiciado por la Organización de las Naciones Unidas y estipula que los individuos tienen el derecho de gozar de todos los progresos científicos y sus aplicaciones consecuentes.
Los procedimientos de aspiración manual son bastante conocidos en México, ya que alrededor de 60% de los médicos de los servicios hospitalarios públicos se formaron en estas técnicas, así como en los servicios de planificación familiar postaborto (Reproductive Health Matters, 2002). Sin embargo, Rayas et al., (2004) estiman que en México de 60 a 70% de los procedimientos se realizan todavía a través de legrados.
En Fortaleza, Brasil, la introducción de la aspiración manual, en lugar de la dilatación y el legrado para tratar los abortos incompletos del primer trimestre, permitió reducir 77% el tiempo de hospitalización y 41% los recursos empleados en la atención de tales casos (Fonseca et al., 1997). Se reconoce que dicho procedimiento, al igual que el aborto con medicamentos, reduce la morbilidad y defunciones asociadas a estas prácticas (Misago y Fonseca, 1999).
En un estudio realizado en varios países latinoamericanos se destaca una disminución de los costos de tratamiento de los abortos incompletos de 89%, a partir de la introducción del método de aspiración manual, así como una reducción en una tercera parte de la duración de la hospitalización (King y Benson, 1998).
Del mismo modo, en un estudio que tuvo lugar en el estado mexicano de Oaxaca, los autores mostraron que, gracias al método de aspiración, hubo una disminución de los costos de tratamiento del 32%, así como una reducción de más de 10 horas del tiempo de hospitalización. También verificaron un incremento en la prevalencia anticonceptiva postaborto del 29 al 57% (Population Council, Latin America et al. 1998), (Langer et al., 1998). En Bolivia, los costos fueron de 94 dólares americanos y se observó una reducción en el tiempo de hospitalización de 35% (Brambila et al., 1998).
En Perú, los procedimientos de aspiración, comparados con el legrado, contribuyeron a alcanzar una reducción de los tiempos de internación de 33.3 a 6.4 horas. En los costos, esta disminución fue de 119 a 45 dólares. Como complemento de estas intervenciones, los servicios de consejería de planificación familiar permitieron incrementar la proporción de usuarias de métodos anticonceptivos de 31 a 64% (Benson et al., 1998), (Reproductive Health Matters, 2000). Estos procedimientos generan ahorros importantes en los centros de salud comprometidos con la realización de abortos seguros (Guzmán et al., 1995).
En Cuba, donde, como ya se mencionó, el aborto es legal, se practica la aspiración manual sin anestesia hasta 45 días después de la amenorrea en las clínicas de un municipio de La Habana (Álvarez Vázquez et al., 1999). Del mismo modo, indica Sanseviero (2003), en Uruguay un número importante de las clínicas clandestinas utilizan la AMEU. Sin embargo –añade–, este método no es de uso corriente cuando se atienden abortos incompletos en centros de salud que funcionan legalmente, donde es más frecuente el legrado.
Los autores de una investigación llevada a cabo en un país de América Latina donde el aborto es ilegal, describen cómo en una clínica se practican abortos clandestinos con el método de aspiración manual. También destacan que las tasas de complicaciones son muy bajas (Strickler et al., 2001).
En El Salvador, dos estudios señalan una disminución de los costos de 11 a 13% y en los tiempos de hospitalización de alrededor de 27%, a partir de la utilización de la aspiración manual en lugar del legrado (Foster-Rosales et al., 2003), (Koontz et al., 2003). En Nicaragua, 20% de los servicios de salud practican exclusivamente legrados, aunque los médicos hayan sido formados en la técnica de aspiración. De manera similar, en Uruguay se recurre menos a la aspiración que a los legrados (Rayas y Catotti 2004), (Rayas et al., 2004).
La introducción de procedimientos de aspiración manual constituye, sin duda alguna, un progreso importante en la realización de abortos. En varios países se han hecho grandes esfuerzos para promover este método: en Bolivia y en Brasil, el reembolso de estas dos intervenciones (aspiración y legrado) se realiza por el sistema de seguridad social a partes iguales (Rayas y Catotti 2004), (Rayas et al., 2004).
Debe destacarse otro método que, pese a no ser específicamente recomendado en los abortos, en ciertos países se emplea con frecuencia. Se trata de la regulación menstrual, un procedimiento médico que, como explican Faúndes y Barzelatto (2005), “consiste en la evacuación del contenido uterino de una mujer con un breve retraso en la menstruación (por lo común, de más de dos semanas) sin determinar si está o no embarazada”. El método, añaden los autores, “se originó con la introducción de la aspiración al vacío, en una época en que no había exámenes de laboratorio que permitieran el diagnóstico temprano del embarazo”. Del mismo modo, indican, el empleo de la regulación menstrual puede obedecer a que la mujer embarazada prefiera “mantener la duda y persistir, por razones morales, religiosas o culturales, en la creencia de que sólo se trata de un retraso menstrual”. Además de las mujeres, los médicos también pueden preferir dicho método “por conveniencias legales en los países con legislación restrictiva”. Con el paso del tiempo, el periodo durante el cual puede recurrirse a la regulación menstrual se amplió “hasta las ocho e incluso doce semanas de gestación, siempre que pueda realizarse con aspiración al vacío y anestesia local”. En Cuba, se estima que los abortos practicados con este método constituyen del 50 al 60% del total de los casos (Álvarez, 1994), (Cortés et al., 1999).
Los “proveedores de abortos”
Entre los profesionales de la salud, hay quienes facilitan la práctica del aborto, más allá de si está o no permitido, lo que los expone al riesgo de sufrir sanciones legales o de otro tipo. Hay profesionales que tienen una actitud positiva con las mujeres que se practican abortos. Pero también hay médicos que se oponen a dicho recurso, aun en los casos permitidos por la ley, debido, principalmente, a sus propias convicciones morales y religiosas. De esta manera, a veces, se evoca la objeción de conciencia para no practicar abortos.Tal situación afecta particularmente a las adolescentes, cuya situación de mayor vulnerabilidad propicia que se desconozcan sus derechos reproductivos. Además, hay situaciones en las que los médicos o las instituciones de salud denuncian a las mujeres que acuden a los hospitales por complicaciones de aborto (Cortés, 2005), (McNaughton, 2004)
El nivel de calificación profesional del personal de salud –médicos generales, parteras, ginecólogos, etcétera— varía de acuerdo con sus funciones. También puede variar su percepción sobre la problemática del aborto y, por consiguiente, su actitud hacia quienes interrumpen un embarazo. Distintas investigaciones documentan el maltrato, estigmatización y las críticas que sufren las mujeres cuando son atendidas por personal contrario a la práctica del aborto (Blanco Muñoz y Castañeda-Camey, 1999), (Abernathy, et al., 1994). Una investigación sobre las opiniones de estudiantes de medicina en torno al aborto, realizado en una universidad de la Ciudad de México (González de León y Salinas, 1997), demostró, asimismo, cómo la falta de preparación de los médicos en relación con dicha práctica puede deberse, en gran medida, a que durante sus estudios profesionales reciben información muy limitada sobre el tema. En otro estudio, también emprendido en la capital mexicana (Acuña, et al., 2005), las autoras destacan que los médicos carecen, por lo general, de capacitación para brindar consejería en casos de aborto. Lo anterior, dicen, tiene como consecuencia que a menudo traten de disuadirlas de que aborten, incluso con engaños, en vez de respetar su decisión de interrumpir un embarazo.
Como se indicó antes, además de acudir con médicos, las mujeres también recurren a empleados de farmacias, vendedores de plantas medicinales, proveedores de abortos, aun sin estar calificados para practicarlos, o sencillamente interrumpen su embarazo por sí mismas, con los riesgos inherentes a hacerlo en esas condiciones. La búsqueda, las más de las veces difícil, para encontrar a estos “proveedores de abortos”, explica la ejecución de abortos tardíos, lo que contribuye a un aumento en los riesgos (Strickler, et al., 2001). Persaud (1994) hace hincapié en las dificultades que tienen las adolescentes para encontrar oportunamente alguien que pueda practicarles un aborto. Lo cual, añade, además de implicar que lo realicen tardíamente, lleva con frecuencia a las jóvenes a intentar abortar por sí mismas.
En un estudio sobre las experiencias de mujeres de cuatro países latinoamericanos (México, Perú, Ecuador y Colombia) en donde se practicaron abortos médicos, Lafaurie et al.(2005) destacan el papel de las redes de amigos o conocidos para que las mujeres encuentren la forma de practicarse un aborto.
La literatura da cuenta de la enorme diversidad de situaciones en las que se recurre al aborto y de la calidad y seguridad de tal práctica. En México, de acuerdo con Lovera (1990), los abortos ilegales tienen lugar tanto en hospitales muy limpios como en los consultorios de médicos que no cuentan con las condiciones de higiene necesarias. En esos dos casos, el costo y los riesgos serán muy distintos. En México, donde, salvo por algunas excepciones, la práctica del aborto es ilegal, las mujeres acuden a los servicios de parteras o de estudiantes de medicina para que les hagan un aborto, generalmente con métodos riesgosos (plantas, inserción de objetos, etcétera), mientras que las mujeres de las clases acomodadas pueden acudir a servicios médicos de calidad (Brito de Marti, 1994).
En otros estudios se señala la actitud negativa de las parteras respecto a esta práctica (Castañeda et al., 2003), (Blanco Muñoz y Castañeda-Camey, 1999), (Billings et al. 1999). En la investigación de Pick et al. (1999) se resalta el papel de los empleados de las farmacias y de los vendedores de plantas, como parte de los actores importantes que proporcionan a las mujeres productos (supuestamente) abortivos. Del mismo modo, en Paraguay, un estudio subraya el papel del personal de las farmacias en la difusión de los productos seudoabortivos (Krayacich de Oddone et al., 1991).
Los autores de una investigación llevada a cabo en Brasil sobre mujeres que trabajan en la universidad constataron que si bien el 20% de los abortos clandestinos son realizados por médicos en clínicas, los que tienen lugar fuera de los servicios de salud son hechos por las mismas mujeres o por personas sin calificación, situación que, en ambos casos, aumenta las posibilidades de que surjan severas complicaciones (Hardy et al., 1993).
En Haití, donde el aborto es ilegal, éste suelen practicarlo charlatanes en la trastienda de algunos establecimientos (Guest, 1994).
Del mismo modo, en Perú, 84% de las mujeres de las zonas rurales y 64% de las mujeres pobres del medio urbano que tienen necesidad de interrumpir un embarazo tratan de abortar por sí mismas o de buscar la ayuda de parteras no calificadas. En contraste, 95% de las mujeres ricas del medio urbano recurren a los servicios de profesionales de salud (Ferrando, 1994), (Espinoza Barco, 1994). De acuerdo con Fort (1993), en este último caso, los médicos privados y las enfermeras son los proveedores de este servicio más solicitados y en ciertas ocasiones los profesionales de instituciones de salud pública. Los legrados, señala el mismo autor, son realizados por médicos.
En Uruguay se demostró que los médicos practicaban más de la mitad de los abortos (58%), 40% las parteras y 2% las propias mujeres (Comisión Nacional de Seguimiento de Beijing, 1995).
En Bolivia, los médicos practican 75% de los abortos, 28% se hacen en los consultorios de éstos mismos y 25% en clínicas. Asimismo, 15 % de las mujeres tienen necesidad de hospitalizarse para tratar las complicaciones posteriores al aborto (Dávalos y Mojica, 1995).
Los hallazgos de una encuesta realizada a médicos de cuatro países (Honduras, México, Nicaragua y Puerto Rico) dan cuenta del conocimiento que estos profesionales tienen de los métodos para abortar (Espinoza et al., 2004). Entre los métodos más citados figuran la dilatación y el legrado. De los métodos con medicamentos destaca, en particular, la utilización del misoprostol. No obstante, suele ser insuficiente el conocimiento que estos profesionales tienen con respecto a las dosis adecuadas de tal producto. Los mismos médicos se limitan a señalar que la utilización del misoprostol permite desencadenar el aborto, aunque la mujer deba ponerse a disposición de un servicio de salud inmediatamente después para concluir el procedimiento. En la investigación antes citada se mencionan las ventajas e inconvenientes del misoprostol. Entre estos últimos destaca el riesgo de fracaso del método, en caso de automedicación por parte de la mujer o de prescripción sin asesoría médica. Pero también se menciona que constituye una ventaja la disminución de las posibilidades de que se presenten complicaciones graves al utilizar este producto, en comparación con los demás métodos clandestinos.
Los resultados de una encuesta realizada en México sobre los conocimientos, actitudes y prácticas de los médicos y ginecólogos con respecto al aborto, muestran opiniones bastante controvertidas y que dependen en gran medida de la legalidad o no de la interrupción del embarazo. En el estudio, sólo 20% de las personas consultadas estuvieron de acuerdo con un aborto si “la mujer así lo decide”, a diferencia del 93% que aceptaban tal práctica si “la mujer embarazada corre peligro de muerte” y 87% en los casos de “peligro de afectación grave a su salud”. Enfrentados a una mujer que sufriera un aborto incompleto, complicaciones posteriores al aborto o que deseara un aborto legal, 40% de los médicos declaró que referiría sus casos a otras personas, mientras que 23% se ocuparía directamente y 22% trataría una parte de los casos y referiría a otros médicos los demás. Por el contrario, 63% de los ginecólogos dijo que los tratarían ellos mismos. Los participantes en el estudio mostraron tener conocimientos de los métodos para abortar bastante limitados, pero al mismo tiempo plantearon el deseo de recibir formación sobre los métodos en cuestión (García et al., 2003). Otro estudio confirma que en México la calidad de los cuidados que recibe una mujer ingresada en un hospital por complicaciones por aborto debe, sin duda, mejorarse (Elú, 1999).
En su estudio sobre la utilización del misoprostol como producto abortivo (Cohen et al., 2005), las autoras abordan la capacitación del personal de salud e indican cómo la dosificación incorrecta del medicamento, cuando no se consideran sus protocolos de prescripción, puede generar graves problemas. Las autoras concluyen que los médicos son los más aptos para proporcionar la información sobre la utilización del misoprostol y para garantizar la confidencialidad, tanto de la mujer como de quien prescriba el medicamento. En cambio, las parteras, los empleados de las farmacias y demás personas que recomiendan el uso del misoprostol, actúan más como consejeros que como prescriptores. Los dependientes de las farmacias reconocen que no tienen la preparación requerida para involucrarse en esta práctica y en el acto ilegal que ella implica. Sin embargo, son ellos mismos los principales abastecedores de este producto, sobre todo en el caso de los abortos autopracticados. Como señalamos, con frecuencia ellos prescriben dosis incorrectas, ineficaces o con efectos secundarios, como se ha constatado en México.
Por otra parte, el acceso al aborto no siempre es fácil, incluso en los países en donde es legal. Tal situación se refleja, por ejemplo, en Puerto Rico, donde 93% de los abortos se realizan en clínicas privadas a costos elevados, lo que dificulta su acceso a las adolescentes (Azize Vargas, 1994), (1993). Esto hace que las mujeres de las clases sociales desfavorecidas deban recurrir a los servicios de parteras y enfermeras poco calificadas (Marchand-Arias, 1998).
Conclusiones
El desarrollo de los métodos abortivos ha contribuido a que las mujeres puedan interrumpir un embarazo en condiciones más seguras y con mucho menos sufrimientos que antes. No obstante, las restricciones legales al aborto en la mayoría de los países de América Latina obstaculizan de manera considerable el acceso a los mejores métodos, por lo que muchas mujeres en la región, sobre todo las más pobres, siguen poniendo fin a embarazos en condiciones de alto riesgo.
A lo anterior se aúna la insuficiencia de recursos económicos prevaleciente en la mayor parte de las naciones latinoamericanas, que impide extender métodos abortivos más eficaces. Por ejemplo, en países como México muchos abortos quirúrgicos siguen haciéndose por medio de legrados, en vez de emplearse la aspiración manual endouterina que, entre otras ventajas, necesita de un menor tiempo de hospitalización, además de permitir una más pronta recuperación.
Pese a todo, en América Latina cada vez se emplean con mayor frecuencia métodos modernos, como el aborto con medicamentos, particularmente en Guyana, Puerto Rico, además de Cuba y otras naciones caribeñas donde se permite esta práctica e incluso existe una mayor disponibilidad de la llamada “píldora abortiva” RU-486, reconocida por su gran eficacia.
Aunque en ciertas etapas gestacionales u otros casos llegan a ser recomendables los métodos quirúrgicos, diversos estudios confirman que el aborto con medicamentos tiene ventajas sobre aquéllos, entre las cuales destaca que puede practicarse sin hospitalización. Dicho método constituye una alternativa importante en los países donde el acceso a métodos quirúrgicos es difícil, o si la práctica del aborto es ilegal o de acceso limitado. El aborto con medicamentos puede ser practicado, inclusive en la casa de la mujer, lo cual facilita su acceso y un cierto anonimato.
Los métodos con medicamentos, indica Berer (2005), tienen además otras ventajas frente al aborto quirúrgico. Por ejemplo, su acceso es más fácil, ya que en ciertos países se consiguen «en el mostrador » de los establecimientos donde se venden medicinas, sin necesidad de una prescripción médica. También son, por lo general, económicamente más accesibles, salvo cuando existe un mercado paralelo para adquirirlos. Tales métodos pueden evitar una intervención quirúrgica y, por tanto, la aplicación de anestesia. Lo anterior hace que muchas mujeres los consideren más naturales y accesibles, además de menos traumatizantes. Requieren, asimismo, de una menor intervención del personal de salud y que la atención sea menos medicalizada, evitando que las mujeres se expongan a las críticas de quienes las atiendan. Estos métodos son más seguros y eficaces si son utilizados con dosis correctas, y las complicaciones son más limitadas y menos graves que las de otros métodos. La posibilidad de practicar estos abortos en el mismo domicilio representa ventajas para ciertas mujeres, pues al poder realizarse de manera discreta, éstas evitan que se les denuncie, sobre todo en los países donde el acceso al aborto es limitado. Finalmente, estos métodos pueden ser practicados en los centros de salud de nivel primario, sin una infraestructura médica sofisticada, y no sólo por médicos, sino también por enfermeras, parteras, y personal de servicios de planificación familiar. No obstante, se debe garantizar una capacitación adecuada para todos los profesionales de la salud, con el fin de que puedan prescribir estos productos abortivos de la mejor manera posible.
Existe un amplio consenso acerca de la aceptabilidad del aborto con medicamentos, siendo que el misoprostol adiminstrado adecuadamente puede constituirse en un método de aborto seguro y eficaz, además de contribuir a una reducción de la mortalidad materna. La introducción de las técnicas mencionadas debe desarrollarse para evitar que las mujeres recurran a métodos riesgosos, como los basados en plantas, la inserción de objetos, sobredosis de medicamentos, o el uso de productos químicos o ácidos. Sin embargo, los métodos de aborto médico o clínico, también plantean desafíos para el sistema de salud en los países en desarrollo, ya que, como señala Schiavon (2003), su uso demanda organizar los servicios para tal fin y capacitar al personal de salud, además de informar a la población sobre la disponibilidad y la administración de los medicamentos existentes para ello.
Por sus buenos resultados, puede suponerse que en el futuro numerosos países implementen la práctica del aborto con medicamentos. La Organización Mundial de la Salud ha inscrito la mifepristona y el misoprostol en la lista de medicamentos esenciales. En Guyana, el primero de dichos medicamentos está registrado como producto abortivo (Lafaurie et al, 2005).
El desarrollo de mejores métodos abortivos se complementa con el empleo de medios más eficaces para prevenir embarazos no deseados y en consecuencia abortos, como es la anticoncepción de emergencia. La utilización de este método anticonceptivo es muy eficaz después de las relaciones sexuales con coito no planeadas, que ocurren con mucha frecuencia, o en casos de violación. También cuando éstas se realizan sin ninguna protección, o si se presentan fallas en el uso del método anticonceptivo empleado (condón, pastillas, inyecciones, ritmo, abstinencia) y ante una violación, ya que es el único método que permite prevenir el embarazo durante las 72 horas que siguen a estos contactos sexuales (la llamada “píldora del día después” puede administrarse hasta 120 después del coito, pero se recomienda ingerirla lo antes posible). En México, este método fue incluido, en enero de 2004, en la Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificación Familiar y se ofrece de manera oficial a las mujeres que han sido víctimas de violación, a fin de que puedan optar por esta alternativa, si es su deseo. Además, se ha puesto a disposición de las usuarias de los servicios gubernamentales de planificación familiar, con lo cual se espera que cada vez se eviten más embarazos no deseados y no planeados. De acuerdo con el Consorcio Latinoamericano de Anticoncepción de Emergencia (CLAE), además de México, hay por lo menos otros 16 países de América Latina y el Caribe en los cuales ya se incorporó dicho método a las normas relacionadas con la planificación familiar (http://www.clae.info/Mecanismos%20de%20Accion/cuadro_resu_nov05.doc).
La mayor disponibilidad en América Latina de anticonceptivos y productos abortivos de mayor eficacia beneficiaría sin duda a las mujeres con menores recursos y evitaría que muchas de ellas sigan abortando o teniendo abortos repetitivos, en condiciones que ponen en grave riesgo su salud y muchas veces su vida. Asimismo, permitiría disminuir la desigualdad e injusticia sociales que implica un acceso diferenciado al aborto y a los servicios médicos donde se atienden las complicaciones del mismo. Esto ocurriría, sobre todo, en contextos donde el aborto es ilegal y sólo se permite bajo ciertas causales.
Finalmente, si bien son varios y diversos agentes sociales los que intervienen en la difusión de la información y consejería acerca de la amplia gama de opciones de métodos abortivos, son los proveedores de los servicios de salud y las organizaciones no gubernamentales que trabajan en este campo los que debieran considerarse como principales protagonistas. La ampliación de opciones disponibles a las mujeres que buscan terminar con un embarazo no deseado, muestra la importancia de asegurar que ellas tengan el acceso a las mejores y más actuales tecnologías y desarrollos médicos y servicios de consejería. En ámbitos legales restrictivos se requiere que los proveedores de salud respondan proporcionando la gama de servicios y métodos que las mujeres necesitan y demandan de acuerdo con las características sociales y culturales de la población a la que atienden.