Les numériques du CEPED - El aborto en América Latina y El Caribe
Aborto y anticoncepción
Un tema central en el estudio sobre el aborto es el de su estrecha asociación con la práctica anticonceptiva. Las dificultades que llegan a tener las mujeres para poder decidir el momento y las condiciones de sus relaciones sexuales explican el uso insuficiente de métodos anticonceptivos en el control de la fecundidad. Como indican Faúndes y Barzelatto (2005), existen barreras en el acceso a la planificación familiar geográficas, sociales, económicas e institucionales, que son mayores en los sectores de la población más desfavorecidos. Por ello, es un grave error conferir a las mujeres la responsabilidad exclusiva en la anticoncepción. El dominio masculino en las decisiones relacionadas con la salud reproductiva y, especialmente, con la sexualidad obstaculiza el uso de la anticoncepción, sobre todo si el varón se opone a estos métodos. La negociación para emplearlos suele ser difícil, en particular tratándose de las jóvenes. A ello se agregan ciertas reticencias de las mujeres con respecto a la anticoncepción hormonal, o de otros métodos, por el temor de posibles efectos secundarios. Estos factores explican, en gran medida, la decisión de recurrir al aborto.
Como señalan muy acertadamente Marston y Cleland (2003): “la relación entre los niveles de uso de anticonceptivos y el aborto inducido continúa propiciando un candente debate. Algunos observadores sostienen que el uso de aborto disminuye a medida que aumenta la prevalencia del uso de anticonceptivos, en tanto que otros afirman que un mayor uso de métodos de planificación familiar contribuye a un aumento en la incidencia del aborto”.
Con la difusión del conocimiento y uso de métodos anticonceptivos, surgió otra posibilidad, además del aborto, para evitar no sólo el nacimiento de un hijo, sino para evitar un embarazo no deseado o no previsto. Esto hace suponer que la generalización del uso de anticonceptivos representa una alternativa para eliminar la práctica del aborto (Marston y Cleland, 2003). De hecho, hay autores que afirman que la tasa de aborto es, en primer lugar, un reflejo de la disponibilidad y calidad de los servicios de planificación familiar y educación sexual en un país (Ketting, 1993). Del mismo modo, recuerdan, la variación en las tasas de aborto puede ser estimada por la prevalencia de anticonceptivos y su efectividad en el uso, las preferencias sobre la fecundidad imperantes, las leyes y las políticas relativas al aborto, además de la anticoncepción y el nexo entre ésta y el aborto. El uso de anticonceptivos es el factor clave. Por ejemplo, cuando éstos no se encuentran disponibles, especialmente para las adolescentes, las tasas de aborto son altas y tienden a aumentar (Kulczycki, 1996).
No hay duda de que el aborto es el método más antiguo que existe para regular y controlar la fecundidad, que se ha practicado en todos los lugares y sociedades, y en los distintos grupos socioeconómicos (Pommier, 1991), (Marston y Cleland, 2003). Pero también el recurso al aborto continuará siendo una alternativa, como lo es hoy en día, aun en Estados Unidos, Francia y otros países donde la práctica anticonceptiva es elevada y altamente eficaz. Como señala el Instituto Alan Guttmacher: « Aunque una planificación familiar mejorada y más amplia puede traducirse en la reducción de los embarazos no deseados [...] no desaparecerían nunca del todo las fallas en el uso de los métodos anticonceptivos; y los embarazos indeseados seguirán ocurriendo” (The Alan Guttmacher Institute, 1994).
Por su parte, Faúndes y Barzelatto (2005) afirman que la elevada demanda insatisfecha de anticonceptivos, definida como la proporción de mujeres que tienen relaciones sexuales y no quieren embarazarse en un momento preciso o nunca más, pero que no utilizan ningún método anticonceptivo, constituye uno de los principales factores que determinan el aborto inseguro. Agregan que entre los elementos que contribuyen a un menor empleo de anticonceptivos se encuentran la falta de conocimiento sobre éstos y los efectos negativos o secundarios, atribuidos frecuentemente de manera incorrecta a ciertos métodos modernos que llevan a las mujeres a no utilizarlos, junto con su falta de disponibilidad. Las barreras económicas, culturales, físicas (e institucionales) para acceder a los anticonceptivos también desalientan su uso e influyen para que, en consecuencia, haya embarazos imprevistos y abortos.
Sin embargo, hay otros autores que señalan que desde que se empezaron a conocer algunas prácticas y métodos anticonceptivos, se recurre tanto al aborto como a la anticoncepción para evitar embarazos y controlar el tamaño de la descendencia (David y Pick de Weiss, 1992).
El aborto y el control de la fecundidad
Durante el periodo de la transición demográfica, el aborto y la anticoncepción son dos de los principales determinantes próximos en la reducción de la fecundidad. En la mayoría de los países ambos métodos coexisten y en ocasiones pueden jugar un papel complementario. Los patrones observados sugieren, en algunos casos, la probable transición de una elevada tasa de aborto a una más reducida. Con el tiempo, las prácticas anticonceptivas mejoran y se reduce la del aborto, aunque nunca llega a eliminarse por completo (David y Pick de Weiss, 1992). El impacto del aborto es particularmente marcado en los países donde hay baja prevalencia en el uso de métodos anticonceptivos (Singh y Sedgh, 1997). Por el contrario, el aumento en la práctica anticonceptiva o el recurso a métodos más eficaces conducen a una disminución del aborto (Marston y Cleland, 2003).
De acuerdo con Mundigo (1993): “en la medida en que la transición de la fecundidad avanza y la motivación para limitar el tamaño de la familia se extiende, las familias recurrirán al aborto inducido para terminar el embarazo no deseado”. También considera que el mismo incremento en la prevalencia del uso de métodos anticonceptivos es un determinante del aborto en la región, ya que, a pesar de la expansión de los programas de planificación familiar, está lejos de alcanzar una cobertura integral que atienda las necesidades de la población en materia de salud reproductiva. Para el mismo autor, existen serias fallas de información sobre el uso correcto de los métodos correspondientes. Además, añade, las mujeres que utilizan los tradicionales tienen poco conocimiento sobre sus períodos fértiles, lo que reduce aun más su efectividad (Mundigo, 1993).
En América Latina, las condiciones socioeconómicas, el cambio acelerado de los patrones culturales, que han repercutido, por ejemplo, en un menor tamaño de la descendencia, una mayor participación de la población femenina con actividades extradomésticas, la separación de la sexualidad de la procreación, así como un deseo cada vez más generalizado por alcanzar un mejor nivel de vida, han llevado a las mujeres a plantearse la necesidad de recurrir cada vez más a los métodos anticonceptivos. Sin embargo, la opción del aborto continúa siendo, en muchos casos, una alternativa para limitar, espaciar o incluso postergar la maternidad.
Durante los últimos años, los programas de planificación familiar en países como Colombia, Brasil y México, han generado una amplia “cultura anticonceptiva” que podría haber contribuir a la reducción de la tasa de incidencia del aborto. Sin embargo, aun cuando los programas de planificación familiar se han extendido a muchos países, con frecuencia las mujeres enfrentan problemas para utilizar métodos anticonceptivos de una manera eficaz. Por lo mismo, la discontinuidad en su uso sigue siendo elevada (The Alan Guttmacher Institute, 1996).
En este sentido, otros autores señalan que “los estudios realizados en países desarrollados y en desarrollo muestran que cuando la mujer está suficientemente motivada para controlar el tamaño de la familia, recurre al aborto y a otros métodos anticonceptivos: la mujer que ha usado métodos anticonceptivos tiene más probabilidades de recurrir al aborto que las que no los han usado, y las que han tenido un aborto buscan formas más eficaces de anticoncepción. Este patrón se observa en Colombia, donde se ha logrado universalizar el conocimiento sobre algún método anticonceptivo. Es probable que el amplio uso de los anticonceptivos en todos los sectores de la sociedad colombiana refleje no sólo la disponibilidad de servicios de planificación familiar, sino también un definido cambio sociocultural. El embarazo no planificado y no deseado no se acepta como antes. Con servicios de aborto seguros, con personal de experiencia y un costo razonable, la mujer dispone de una manera de controlar la fecundidad cuando fallan otros métodos anticonceptivos” (David y Pick de Weiss, 1992).
Como señala Rayas (1998), el significado del aborto en cada una de las sociedades está relacionado con las diferencias existentes en ellas en aspectos como el origen de sus leyes y las condiciones en que se desarrollan los programas de planificación familiar (PF). En Puerto Rico, que cuenta con una legislación no restrictiva, la alta prevalencia en el uso de métodos anticonceptivos, además de un conocimiento extendido de ellos, pueden explicar la baja incidencia del aborto. Ésta también se relaciona con la implementación de programas de control de población que datan de 1927, o sea, mucho antes que existieran en la inmensa mayoría de los países de la región. En 1982, ya el 69% de las mujeres unidas usaban alguna forma de anticoncepción, y aún más sorprendente es el hecho de que 49% de las mujeres en edades reproductivas (de 15 a 49 años) habían sido esterilizadas. Las mujeres de Puerto Rico tienen, asimismo, acceso a servicios de salud de calidad (Henshaw et al., 1999).
La situación es diferente en Cuba, donde, recuerdan Álvarez Vázquez y Martínez (2000), el aborto fue legalizado desde 1979. Tal práctica ha sido, de facto, un medio de control de la fecundidad, debido principalmente a la oferta reducida de métodos anticonceptivos, en gran medida producto del bloqueo económico impuesto por Estados Unidos. Por lo mismo, la gama de métodos anticonceptivos disponibles en la isla es limitada y su disponibilidad irregular, el DIU es de baja calidad, y, por razones económicas, para muchas personas resulta muy difícil adquirir tales productos. Se estima que actualmente el aborto es el segundo determinante próximo de la fecundidad en este país (Alvarez, 2005).
Aunque los casos de Puerto Rico y Cuba son contrastantes, muestran cómo el acceso a métodos anticonceptivos seguros y a servicios de aborto de calidad se vincula estrechamente con la reducción de los niveles de fecundidad. Dicho acceso resulta, además, clave para que las mujeres puedan decidir de manera libre y autónoma sobre su vida reproductiva.
La transición en el uso del aborto como método principal para controlar la fecundidad se confirma en un estudio a gran escala de la Oficina de Población de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID, por sus siglas en inglés) que abarca a México, Colombia, Perú, y Venezuela. De acuerdo con la investigación, la práctica del aborto se asocia mucho a la falta de anticonceptivos o cuando su uso es poco efectivo (Popline, 1997). Entre las principales conclusiones del estudio se señala que las tasas de aborto declinaron durante los primeros 15 ó 20 años posteriores a que el uso de la anticoncepción se convirtió en norma. Los países con métodos anticonceptivos modernos y efectivos tuvieron tasas más bajas de aborto que aquéllos donde se emplearon métodos anticonceptivos menos confiables. La declinación de las tasas de aborto ocurre sólo cuando la anticoncepción está ampliamente disponible y es usada de manera consistente. Es posible que aumenten de manera simultánea las tasas de aborto y de uso de anticonceptivos por periodos cortos, hasta que se logre obtener el tamaño de familia deseado. Por ejemplo, la experiencia en Colombia, México y Chile, muestra que el número de abortos disminuyó a raíz del incremento en el empleo de anticonceptivos y cuando estuvieron disponibles de manera amplia. En este sentido, resulta altamente ilustrativo que 73% de las mujeres hospitalizadas por abortos inseguros en estos países no habían usado anticonceptivos (Popline, 1997).
Otro estudio realizado en Brasil, Colombia y México señala que, en las etapas iniciales de la transición demográfica, el aborto probablemente jugó un papel importante en la disminución de la fecundidad. Sin embargo, dadas las particularidades de esas naciones, se observan patrones diferentes en cada una y al interior de ellas mismas. Así, en Colombia y México la incidencia de abortos se estabilizó conforme aumentó la práctica anticonceptiva. En cambio, el aborto continuó aumentando en Brasil hasta principios de 1990, pese al creciente uso de anticonceptivos. Singh y Sedgh (1997) indican que la tasa general de fecundidad en el país sudamericano habría sido aproximadamente 13% más alta en ese año si la razón de aborto no se hubiera incrementado.
Al respecto, Oliveira (1994) afirma que el aborto provocado, junto con la esterilización quirúrgica, causó la disminución de la fecundidad de las mujeres brasileñas, que se inició en la década de los 70. Con base en un estudio realizado en Sao Paulo durante 1993, De Souza e Silva y González de Morell (2001) sostienen que el decremento de la fecundidad se logró a través del proceso denominado “modernidad perversa”. Tal proceso incluye un patrón secuencial de uso inadecuado de pastillas que llevan a embarazos no deseados y aborto ilegales, y finalmente a esterilizaciones definitivas, realizadas normalmente a través de cesáreas innecesarias. Por tanto, sugieren que el diseño y funcionamiento inadecuado de los programas de planificación familiar han perpetuado el problema del aborto provocado, ya que las mujeres muy motivadas para controlar su descendencia recurren tanto al aborto como a la anticoncepción.
En México, el Consejo Nacional de Población afirma que mientras la tasa global de fecundidad disminuyó poco más de la mitad de 1976 a 1997 (pasó de 5.6 a 2.7 hijos promedio por mujer), la tasa de abortos se redujo 12 veces durante el mismo periodo (de 1.2 a 0.1). De ahí, que se sustente que la reducción del número de abortos ha coincidido con el rápido incremento en el uso de métodos de planificación familiar (Consejo Nacional de Población, 2000). Tal situación se asocia a la eficacia de los programas de planificación familiar en dicho país.
El aborto por ausencia de anticoncepción o falla de métodos
La mayoría de los embarazos no deseados se producen por dos situaciones: cuando la mujer está usando algún anticonceptivo y éste falla o cuando no recurre a ninguno de ellos (Guillaume, 2004). La historia anticonceptiva de las mujeres se vincula estrechamente a su decisión de abortar.
Para Bankole, et al. (1998), conocer la prevalencia de embarazos no deseados o no planeados y sus causas próximas, la falta de uso de anticonceptivos o sus fallas, resultan esenciales para comprender el contexto en el cual la mujer recurre al aborto. De acuerdo con los autores, en América Latina posponer o limitar la descendencia son razones menos importantes para abortar, en comparación con otras regiones. Esto, señalan, se debe en parte a la alta prevalencia de la esterilización, que disminuye la importancia del aborto como medio para limitar el tamaño de la familia. Al igual que muchos otros, los autores concluyen, con base en la revisión de diversos estudios, que el mejoramiento de la práctica anticonceptiva resulta importante para disminuir la incidencia del aborto. No obstante, advierten, por limitaciones individuales, institucionales o circunstancias fuera de control en la vida de las personas, siempre hay necesidad de garantizar el derecho de acceder al aborto.
Al igual que Mundigo (1993), Faúndes y Barzelatto (2005) señalan que en la mayoría de los países de la región en el inicio y durante las primeras etapas de la transición demográfica muchas mujeres comenzaron a recurrir al aborto ante la dificultad de obtener métodos anticonceptivos o por el lento incremento en la disponibilidad de los mismos. En este periodo, se alcanzó un índice muy alto de abortos, que empezó a disminuir cuando se crearon mejores condiciones que facilitaron el acceso a dichos métodos.
Estos autores mencionan diversos factores que contribuyen a incrementar el número de embarazos no deseados y, por consiguiente, a que haya más abortos: la falla de los métodos anticonceptivos, en particular de los tradicionales, como la abstinencia y el coitus interruptus, cuyo índice de fracaso, como ya se indicó, es elevado, además de la incorrecta utilización de la píldora y otros métodos, que dependen de acciones repetidas de la usuaria. Otros autores, también agregan como causa del aborto “la falta de conocimiento sobre la fisiología reproductiva, la falta de apoyo de la pareja para el uso de anticonceptivos, la percepción negativa de los métodos modernos, la preferencia por métodos menos efectivos, o su uso incorrecto, y la idea de que un embarazo es algo que no va a suceder” (Mora Tellez y Villarreal, 1993), (Amuchástegui y Rivas Zivy, 2002), (Lafaurie et al., 2005). En el mismo sentido, una de las conclusiones del Encuentro de Investigadores sobre Aborto Inducido en América Latina y el Caribe (1994) pone de manifiesto: “el escaso uso de anticonceptivos entre las mujeres que recurren al aborto y la falla en la utilización de la anticoncepción por falta de continuidad en el uso y transición de un método al otro”.
Por otra parte, también son frecuentes las fallas con el condón. Su utilización depende de la capacidad de negociación de las relaciones sexuales: los métodos masculinos colocan a las mujeres en una posición de dependencia que se refuerza en sociedades donde la dominación del varón es mayor.
Al respecto, señala Guillaume (2004), las fallas de los anticonceptivos hormonales corresponden esencialmente a su errónea utilización (en particular la toma irregular de pastillas). Según la autora, esto puede obedecer a que las mujeres suelen carecer de una consejería adecuada, suficiente y diseñada en función de sus necesidades cuando se les prescriben tales métodos. También puede responder a la responsabilidad y concientización que las mujeres asuman al respecto. Por ejemplo, a las mujeres no siempre se les informa de la amenorrea que puede presentarse después de la utilización de un método inyectable. En muchas ocasiones ellas ignoran la amplia gama de opciones anticonceptivas a los cuales pueden recurrir, o su posibilidad de cambiar de método en caso de insatisfacción o de sufrir efectos secundarios desagradables por su uso. Además de esta clase de fallas, el empleo insuficiente de anticonceptivos puede explicarse por la carencia de información sobre su funcionamiento, por el uso o insatisfacción de los métodos prescritos (Chávez y Britt Coe 2005), así como por las dificultades de acceso a los programas de planificación familiar.
La ausencia de una práctica anticonceptiva también puede explicarse por la negativa de los varones a recurrir a estos métodos (véase el capítulo 9). En un estudio que hizo con mujeres pobres de México, Erviti encontró que, en algunos casos, el varón decide sobre el cuerpo de la mujer e incluso de él depende si su pareja se embaraza. Lo anterior, indica el autor, muestra las condiciones de subordinación en que se encuentran las mujeres, pues “en muchas ocasiones se impone la negativa al uso de anticonceptivos (por parte de los varones) por una cuestión de desconfianza ya que las mujeres que los usan son más proclives a tener relaciones sexuales fuera de la pareja” (2005).
Faúndes y Barzelatto (2005) destacan que el riesgo de que ocurran embarazos no deseados aumenta debido a la prevalencia del sexo impuesto. Señalan, además, que, pese a su prevalencia, la violación no es un determinante muy frecuente de los embarazos no deseados. Pero, añaden, es posible que las consecuencias de este hecho no sean conocidas de manera suficiente, debido, sobre todo, a que son difíciles de detectar en las encuestas.
Las mujeres también pueden tener un sentimiento de rechazo hacia la anticoncepción, debido a malas experiencias o a temores en la utilización de dichos métodos, originados frecuentemente en falsas creencias. En muchos casos, obtienen información por medio de las redes sociales a las que éstas pertenecen y cuyo conocimiento del tema no siempre es fiable. A veces tal información “es inconsistente, lo que confunde a las mujeres, les crea temor a los métodos y muchas han dejado de creer en ellos” (Mora Tellez et al., 1995).
Estas autoras mostraron que la efectividad de los métodos anticonceptivos depende de su correcta utilización, en un estudio que realizaron durante 1993 en Colombia, basado en el testimonio de 60 mujeres atendidas en el servicio de tratamiento ambulatorio de aborto incompleto de la sede principal de Oriéntame, una organización civil del país sudamericano. Las respuestas de dichas mujeres, entrevistadas semanas después, reiteran, como ocurre con otros estudios consultados, que la principal razón para no usar anticonceptivos, a pesar de no desear un embarazo, es el temor hacia los efectos secundarios y sus posibles consecuencias. Destacan, asimismo, el hecho de que para algunas mujeres tales consecuencias son menos importantes que dejar de usar anticonceptivos y, por consiguiente, tener un embarazo no deseado y eventualmente abortar. También observan que algunas mujeres prescinden del uso de anticonceptivos por no considerar que puedan embarazarse. En cuanto a la práctica anticonceptiva, la mitad de las mujeres entrevistadas, particularmente las adolescentes, habían empleado el condón o métodos de probada ineficacia, como el ritmo. Del mismo modo, se constató que a medida que aumentaba la edad de las participantes en el estudio, había una mayor tendencia a emplear métodos modernos, especialmente el DIU y la píldora. De las mujeres entrevistadas semanas después de recurrir al aborto, la mitad de ellas no habían usado ningún método cuando quedaron embarazadas o reconocieron que no lo usaron correctamente. Del resto de las entrevistadas, sólo una minoría reportaron que a pesar de emplear anticonceptivos inyectables, el DIU o practicarse la ligadura de trompas, resultaron embarazadas.
La literatura médica reporta que, en teoría, ningún método anticonceptivo es 100% efectivo. Como se ha demostrado, todos tienen ciertas posibilidades de falla. Pero mientras los métodos modernos tienen una efectividad bastante alta, la de los llamados métodos naturales es baja y presentan muchas fallas que se traducen en embarazos no deseados y/o en abortos. A lo anterior se agregan las fallas derivadas del uso incorrecto del método. Éstas tienen una estrecha relación con el conocimiento de las mujeres sobre el proceso biológico por el que se produce un embarazo y, en general, con respecto al funcionamiento de su propio cuerpo. El uso de anticonceptivos depende del control que tenga la mujer sobre su propia vida sexual, que incluye la capacidad de negociar con su pareja el método que se emplee, sobre todo si se trata de anticoncepción masculina. Tal control también dependerá de su acceso a métodos y programas de planificación familiar (Faúndes y Barzelatto, 2005).
La utilización de la anticoncepción puede parecer injustificada para las mujeres que tienen relaciones sexuales con poca frecuencia, de manera irregular o que no cuentan con suficiente experiencia al respecto, en particular cuando son jóvenes. Esto se relaciona, entre otras cosas, con la frecuencia con que ocurren embarazos no deseados si las mujeres tienen sexo de manera forzada, como ocurre en los casos de violación e incesto. En una investigación del Population Council efectuada en el Hospital General de la Ciudad de México (Lara et al., 2003), se encontró que de las 231 mujeres embarazadas por causa de violación consideradas, más de dos terceras partes (66%) eran adolescentes con una prevalencia anticonceptiva muy baja (2%) cuando ocurrió esta agresión sexual.
En múltiples ocasiones, los métodos anticonceptivos utilizados no corresponden a las necesidades propias de las mujeres, a la etapa de la vida en que se encuentren, o a sus expectativas de fecundidad. Así, para algunas mujeres el aborto es una forma de espaciar o limitar los nacimientos y para otras es una solución si en el momento del embarazo tienen problemas de pareja, familiares o de otra índole (Salas Villagomez, 1998). Al respecto, Persaud señala que hay grupos de población que de alguna manera han quedado excluidos de los servicios de planificación familiar, como podrían ser las indígenas o las mujeres en áreas rurales. Tal situación es particularmente común tratándose de adolescentes, incluso de zonas urbanas (Persaud, 1994).
El contexto económico, sociocultural, institucional y político es diferente en cada país, lo cual explica que también sea distinto el uso de anticonceptivos entre y al interior de ellos. Tal es el caso de Brasil o Colombia, donde más del 80% de las mujeres unidas han empleado alguna vez algún método de anticoncepción moderno, mientras que en Guatemala o Haití lo ha hecho menos de un tercio de la población femenina con esas mismas características (CRLP, 2003). Asimismo, las mujeres que aun sin desear quedar embarazadas no utilizan ningún método anticonceptivo o dependen de métodos naturales, como la abstinencia periódica o la interrupción del coito –ambos altamente inefectivos–, constituyen 17% de las mujeres de 15 a 44 años de Colombia y 43% de Bolivia (Alan Guttmacher Institute, 1996).
Lo anterior muestra con claridad que resulta insuficiente sólo considerar la proporción de mujeres que emplean métodos anticonceptivos, sin precisar cuáles son los métodos utilizados, y sin considerar, por lo tanto, que la efectividad de cada uno de ellos pueda ser muy diferente. Muchas parejas recurren, por ejemplo, a la abstinencia periódica, cuya eficacia depende, en gran medida, que la mujer que conozca con exactitud su ciclo de fertilidad (Mundigo, 1993). Otras mujeres utilizan métodos modernos, pero no comprenden la importancia de usarlos correctamente y en forma continua (CRLP, 2003). Como antes se indicó, aun en los países donde el uso de técnicas anticonceptivas está muy desarrollado, las fallas que éstas puedan tener y su uso inadecuado traen consigo embarazos no deseados que, con frecuencia, terminan en abortos (Bajos et al., 2002).
Diversos estudios realizados en diferentes países latinoamericanos confirman la relación directa (o próxima) entre el aborto y la falta de uso o utilización deficiente de métodos anticonceptivos y destacan los factores que inciden en la ausencia de la práctica anticonceptiva.
En un estudio cualitativo sobre el aborto con medicamentos en México, Colombia, Ecuador y Perú, en el cual se entrevistaron a 49 mujeres que abortaron, Lafaurie et al. (2005), encuentran que 34 de ellas no usaban métodos anticonceptivos y 12 resultaron embarazadas por el fracaso del método que empleaban, entre las cuales estaba una mujer a quien su pareja la engañó diciéndole que usaba una “inyección masculina” cuando tenían relaciones sexuales. Las otras tres fueron víctima de violencia sexual.
Por otra parte, la organización Pathfinder llevó a cabo un estudio en seis hospitales de Perú para evaluar el impacto del entrenamiento ofrecido en los servicios postaborto, la aceptación de métodos anticonceptivos y la satisfacción de los servicios por parte de las usuarias. Las mujeres entrevistadas manifestaron que las razones del rechazo a la anticoncepción cuando se embarazaron fueron: 35% por inseguridad ante las consecuencias del uso de los métodos, otro 35% porque no les ofrecieron métodos anticonceptivos y el 15% restante carecían de información sobre la existencia de programas de planificación familiar (Ferrando, 1999).
En Colombia se llevó a cabo una encuesta con 602 mujeres de zonas urbanas, cuyas edades fluctuaban entre los 16 y 48 años, quienes durante 1991 recibieron tratamiento por aborto incompleto, tenían un mayor nivel educativo y desempeñaban alguna actividad económica. Se encontró que, de estas mujeres, sólo 58% usaban al menos un método cuando quedaron embarazadas, y únicamente 12% empleaban métodos modernos. De ellas, 43% no usaban ningún método y 36% no lo empleaban correctamente (Villarreal Mejía y Mora Tellez, 1993).
Otras investigaciones realizadas en Colombia corroboran tendencias y patrones similares. En el estudio que realizó la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología en 15 hospitales del mismo país sudamericano, para analizar la morbididad y mortalidad debido al aborto, se encontró que de las mujeres internadas por aborto, 42% afirmaron no querer más hijos, el 63% no usaban ningún método anticonceptivo, y sólo 37% habían recibido servicios de planificación familiar en los hospitales (Villarreal, 1992). Del mismo modo, un estudio sobre los factores asociados al aborto inducido y al embarazo no planeado que se llevó a cabo en 2003 en tres ciudades colombianas (Usme, Cuidad Bolívar y Santa Fe), da cuenta que el 71% de las mujeres entrevistadas no usaban ningún método de planificación familiar (Lafaurie et al., 2005). En otra investigación con 301 mujeres que habían tenido un aborto, hecha en Bogotá, las autoras señalan que el 33% manifestó que al quedar embarazadas, no utilizaban ningún anticonceptivo y el 67% usaban un método tradicional o de barrera. Asimismo, añaden, que los factores que más dificultan la práctica anticonceptiva de las parejas, de acuerdo con lo expresado por las mujeres son: los efectos nocivos de los métodos hormonales y el DIU para la salud, el manejo de la anticoncepción como una forma de control masculino sobre la mujer y las deficiencias de la comunicación en la pareja sobre elección y uso de métodos. (Mora Tellez, et al., 1999).
En otro trabajo, realizado durante 1995 en un servicio urbano de aborto clandestino de un país del Cono Sur, se encontró que tres quintas partes de las mujeres no usaban métodos anticonceptivos en el momento del embarazo. Casi dos cuartas partes eran adolescentes y, de ellas, 60% recurrían a métodos tradicionales (Strickler et al., 2001).
En un estudio que realizó en 1991 la organización Pro Mujeres con mujeres que tuvieron un aborto en Puerto Rico, resultó que 59% de las participantes usaba algún método anticonceptivo antes de embarazarse. La mitad de ellas recurría a la abstinencia o al retiro y el 32% a otros métodos anticonceptivos, que dejaron de utilizar debido a las reacciones secundarias que les produjo (Reproductive Health Matters, 1993), (Azize Vargas et al., 1993).
En el caso de Chile, se señala que la prevalencia del aborto inducido es muy alta, a pesar de estar totalmente prohibido. Al mismo tiempo, la práctica anticonceptiva está muy extendida y los métodos modernos son accesibles y están disponibles para la población (Den Draak, 1998, citado por Bay et al, 2004: 194). No obstante, como sugiere otro autor, el aumento en las altas tasas de aborto posiblemente se debe a que no es tan fácil el acceso a los métodos anticonceptivos definitivos, que son los más seguros. Aunque las clínicas de salud del sector público proveen el DIU, anticonceptivos orales, diafragmas y condones de manera gratuita, la ligación tubaria es altamente regulada, incluso cuando hay razones médicas para recomendarla, mientras que muchos doctores se niegan a hacer vasectomías (Alexander, 1995).
Padilla y McNaughton (2003) realizaron un estudio en Nicaragua, con base en los registros del Departamento de Atención Integral a la Mujer y en la información generada por el Sistema de Vigilancia de Mortalidad Materna, del Ministerio de Salud, durante el periodo 2000-2002. Sus resultados muestran que 65% de las mujeres fallecidas en el período analizado no usaba ningún método anticonceptivo, y que 96 de ellas (del total de 445 que murieron por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio) se embarazaron pese a emplear algún método. Consideran los autores que estas muertes maternas o al menos una parte importante de ellas podrían estar vinculadas con embarazos no deseados.
Otros estudios agregan evidencias que dan cuenta de la diferenciación que se observa entre la práctica del aborto y el uso de anticonceptivos según distintas características de las mujeres entrevistadas.
Zamudio et al. (1999) encontraron, en un estudio emprendido durante 1992 en áreas urbanas de Colombia, que 77% de las mujeres que abortaron no estaban usando ningún método en el momento del embarazo, siendo esta proporción de 71 % en Bogotá. Las diferencias en el uso de anticonceptivos entre los estratos sociales no fueron muy grandes: aunque en los estratos medios y altos mejoró la practica anticonceptiva, que fue de 22.6%, sólo tuvo un incremento de 5% con respecto a los sectores más bajos. En cambio, la practica anticonceptiva asociada a la actividad de las mujeres si es altamente diferenciada: entre quienes trabajaban en el momento del aborto, un poco menos de una tercera parte utilizaban algún método anticonceptivo (29.1%), mientras que las que carecían de empleo, sólo menos de una quinta parte lo hacia (19%). La población menos protegida, en términos de anticoncepción, es la que estudiaba en el momento del aborto, pues 84.5% no empleaba ningún método. Tales cifras ilustran claramente que este sector de la población enfrenta un riesgo mayor de tener embarazos no deseados que, como antes se indicó, suelen terminar en abortos. Además encuentran que una quinta parte de los abortos (21.6%) se produjo a pesar del empleo de anticonceptivos, ya sea por su uso incorrecto o por la deficiente eficacia del método. En base a los testimonios de las mujeres con embarazos no deseados, los autores destacan la presencia de una conducta errática al analizar la historia anticonceptiva de ellas.
Más aún, observan que la experiencia del aborto ejerce una influencia diferencial en la conducta de prevención de las mujeres, según distintas características de las mismas. Para el conjunto de ellas el recurso de la anticoncepción varía menos de lo que podría suponerse según el orden en que ocurren los aborto: en los primeros abortos 21% de las mujeres usaban un método; en el segundo y tercero tal proporción fue 28% y en los subsiguientes descendió a 17.8%. Sin embargo, el patrón del último grupo obedeció a que estaba formado por mujeres mayores, en cuya historia reproductiva la anticoncepción tuvo menos presencia y porque el temor a los efectos nocivos que le atribuyeron a ésta fue mucho mayor. En cambio, en las estudiantes que participaron en el estudio su práctica anticonceptiva tuvo una evolución muy distinta: sólo 12% usaban algún anticonceptivo durante su primer embarazo que terminó en aborto, proporción que se duplicó en el segundo (29.5%) y se quintuplicó en el tercero (61%).
En esta línea, en 1992 Paiewonsky (1999) exploró, entre otros temas, la relación entre el uso de la anticoncepción con el estatus laboral, con base en las entrevistas hechas a mujeres que ingresaron en dos hospitales de República Dominicana por complicaciones de aborto,. Los resultados indicaron una variación pequeña entre los cuatros distintos grupos de actividad identificados: hubo un mayor uso de anticonceptivos entre quienes trabajaban, ya fuera en el sector formal o informal de la economía (81 y 80% respectivamente), en tanto que la práctica anticonceptiva disminuyó un poco entre las que no tenían empleo en el momento de la encuesta y las que nunca habían laborado (71% y 75% respectivamente).
En Argentina, fue entrevistado un grupo de mujeres de clase baja entre noviembre de 1992 y enero de 1993, en áreas cuyos servicios públicos de planificación familiar son inadecuados y donde éstas enfrentaban grandes dificultades para obtener atención médica de calidad, además de sufrir las consecuencias de sufrir abortos inseguros y practicados de manera ilegal. Los datos de la encuesta indican que el 40% de las 404 mujeres que no querían embarazarse empleaban píldoras, condones, inyecciones, DIU y ritmo en orden decreciente. Lo anterior evidencia que el conocimiento acerca del uso y la efectividad de los métodos fue muy bajo en este caso (López, 1994).
Por otro lado, como se señaló en el Capítulo 4 –Perfil sociodemográfico de las mujeres y motivos para recurrir al aborto–, la relación entre el aborto y la anticoncepción también se evidencia por el hecho de que algunas mujeres, especialmente las jóvenes, prescinden del uso de métodos anticonceptivos por no creer que están expuestas al riesgo de quedarse embarazadas o no prevén tener relacionas sexuales. La misma situación se presenta en casos de violación, así como cuando las mujeres tienen relaciones sexuales de manera esporádica (Guillaume, 2004). Esta circunstancia conduce, lógicamente, a que ocurran frecuentemente embarazos no deseados o planeados.
Un aspecto sugerente que está presente en algunos estudios, se refiere a la deficiencia de la calidad del método anticonceptivo, o su mal uso, como motivo para aceptar o no la práctica del aborto por parte de las mujeres. En una investigación que Misago y Fonseca (1999) hicieron en Brasil, sólo 2% de las entrevistadas consideró que el aborto debía practicase en caso de falla del método anticonceptivo empleado. Otro estudio que tuvo lugar en México sobre las opiniones de mujeres, de las cuales se estimaba que 48% tuvieron un aborto seguramente inducido, y un 40% posiblemente inducido, las cifras fueron un poco mayores: entre una de cada siete o diez de dichas mujeres consideraron que debía interrumpirse el aborto si fallaba tal método (Nuñez, 2001), (García y Becker, 2001). Lo anterior estaría sugiriendo que, en caso de falla de los anticonceptivos, las mujeres se ven obligadas a interrumpir un embarazo, aun cuando no deseen hacerlo, lo que de algún modo afecta su libertad de decidir y, por tanto, sus derechos sexuales y reproductivos).
Otra investigación realizada en la ciudad brasileña de Sao Paulo durante 1999 (Vieira, 1999) ofrece evidencias adicionales sobre este tema. De las mujeres de 15 a 49 años a quienes se entrevistó para la investigación, del 40 al 41% habían recurrido a la esterilización o a la píldora, 4% al uso de métodos naturales, como el coitus interruptus y el ritmo, 4% al condón, y 3.6% a la vasectomía, métodos inyectables o el DIU. El autor destaca la actitud negativa de estas mujeres frente a la práctica del aborto, en particular de quienes utilizaban la píldora (48% del total de ellas) y la esterilización (38%), en comparación con las que utilizaban otros métodos de anticoncepción (14%). Del mismo modo, quienes optaron por la esterilización justificaron el empleo de tal método por su eficacia. Resulta significativo que 22% de las mujeres que se esterilizaron tenían 24 o menos años de edad.
Una percepción similar se observa por parte de los profesionales de la salud. Pocos médicos declaran estar de acuerdo con la legalización del derecho al aborto en caso de fallas en los métodos anticonceptivos. Según un estudio (Ramos et al., 2005), sólo lo están 4% de los de Brasil, 14% de Argentina, y 15% de México, lo que pone de manifiesto la necesidad de sensibilizar a los médicos al respecto.
Barreras sociales, culturales e institucionales al uso de métodos anticonceptivos
De acuerdo con Zamudio et al. (1999), la relación entre anticoncepción y aborto forma parte de lo que llaman la “cultura de la prevención”. Ésta se configura en un espacio mucho más complejo que las condiciones sociodemográficas e incluye aspectos de orden técnico-institucional (la disponibilidad de anticonceptivos, posibilidades de acceso, información, costos y autonomía), de tipo médico (los efectos anticonceptivos sobre el organismo) y una amplia gama de dimensiones socioculturales, que –en tanto construcciones sociales– definen la conducta preventiva. Consideran, asimismo, que en los países en desarrollo existen condiciones y posibilidades estructurales precarias para consolidar una cultura de prevención, lo cual se refleja en “la ausencia de condiciones claras y estables de trabajo, de estructuras organizativas fuertes, de reglas del juego previsibles, de estructuras amplias y fuertes de seguridad social, de mecanismos equitativos de acceso y de participación social”. Ante estas circunstancias, añaden, “la población difícilmente puede desarrollar una cultura de la planeación, en cuyo seno la prevención sea una forma cotidiana de actuar”. Así, en condiciones de desempleo, de trabajo mal remunerado, de inequidad estructural y cotidiana, “la población desarrolla el sentido de oportunidad, el sentido del momento, el gusto por el azar, y esa habilidad les permite vivir el imprevisto cotidiano y enfrentar sus riesgos”. Los autores indican que otras dimensiones explican, en gran medida, la ausencia de una cultura y conducta preventivas, entre las cuales incluyen: a) las condiciones de desigualdad y relaciones de poder entre los géneros, el control o dominio masculinos sobre la mujer, las limitaciones de la comunicación intergénero, la debilidad de la percepción masculina con respecto a la relación entre la sexualidad y la reproducción, la percepción de la mujer y del varón sobre su relación de pareja y los mecanismo de reacción frente a esa percepción; b) las representaciones sociales acerca de las consecuencias sobre la salud por el uso de métodos anticonceptivos modernos; y, c) la relación de las mujeres con su propio cuerpo y su autoestima, situación que las lleva a recurrir al aborto ante los temores y las molestias que le atribuyen al uso de anticonceptivos seguros.
El acceso a la planificación familiar, a la consejería y a una amplia gama de métodos anticonceptivos se dificulta en muchas ocasiones o definitivamente es imposible de obtenerlo, debido a la existencia de múltiples y diversas barreras. Entre ellas se encuentran las dificultades por razones geográficas y sociales que impiden tal acceso a grupos específicos de población, como es el caso de las adolescentes; las de tipo económico (costo de los métodos anticonceptivos), las socioculturales (desaprobación por motivos religiosos o culturales, oposición o dificultades de negociación con la pareja), así como una diversidad de prejuicios (temor a efectos secundarios o a la infidelidad conyugal) (CRLP, 2003).
Entre las conclusiones del Encuentro de Investigadores sobre Aborto Inducido en América Latina y el Caribe (1994), se destaca que en la región “la oferta de asistencia en anticoncepción es escasa e incompleta, con poca diversificación en los métodos disponibles y desconocimiento de las barreras culturales”.
En los países donde la anticoncepción está permitida y forma parte de los programas gubernamentales de salud reproductiva o planificación familiar, la incidencia de la práctica del aborto está muy relacionada, entre otras cosas, con las deficiencias de los programas. Algunas de ellas se relacionan con la poca importancia que los estados, departamentos, municipios (u otras unidades administrativas) le dan a los programas de planificación familiar y de salud reproductiva en su agenda; la infraestructura de salud y de servicios de planificación familiar existentes; la gama de métodos ofrecidos; la efectividad y seguridad de los métodos utilizados u ofrecidos; la información proporcionada a las mujeres, y la aceptación voluntaria de distintos recursos para evitar embarazos (Cochrane, 1993).
La incapacidad del Estado para ofrecer servicios de planificación familiar, o hacerlos extensivos a toda la población, son otra barrera. A lo anterior se agrega el rechazo de ciertos grupos de población al uso de métodos anticonceptivos, ya sea por motivos religiosos u otro tipo de razones; la negación de este servicio, por parte de las autoridades, a las y los menores de edad; la oposición de los padres a que sus hijos sean informados o se les otorguen servicios de anticoncepción y la renuencia de los esposos o compañeros sexuales a que su pareja utilice anticonceptivos (Bankole et al., 1998).
En el caso de Perú, por ejemplo, una barrera muy importante para acceder a la esterilización, es que la legislación local equipara tal procedimiento con el aborto inducido, aunque sea dos cosas totalmente diferentes (Huaman, 1994). Otro estudio hecho en el mismo país sudamericano señala que los programas de salud reproductiva dan prioridad a los aspectos curativos en detrimento de la prevención y en ellos no se prioriza la educación sexual. Estas situaciones obedecen, en parte, a que la Iglesia católica obstruye el desarrollo de programas relacionados con tales aspectos. Por otro lado, la gran mayoría de los hombres no participan en los programas de planificación familiar ni en el cuidado de los hijos y en las tareas domésticas (Aramburu, 1991). “La falta de accesibilidad geográfica a los servicios de salud, las actitudes personales, los patrones culturales y la desinformación sobre el uso correcto de los métodos y sus efectos secundarios explican que el 56% de las mujeres peruanas en edad fértil y el 31% de mujeres unidas no usen ningún método de planificación familiar o no lo hagan correctamente” (Lafaurie et al., 2005).
En La Paz, Bolivia, un estudio cualitativo sobre la fecundidad no deseada y las barreras para el uso de los servicios de planificación familiar mostró que, en contra de la creencia común, ciertas normas culturales de los indígenas aymaras residentes en centros urbanos son compatibles con la regulación de la fecundidad. Sin embargo, otras dificultan el acceso a tal regulación. Es común que entre los miembros de dicha comunidad se desaliente la discusión sobre cuestiones sexuales y anticonceptivas entre los miembros de la familia, amigos o proveedores de salud; se propalen rumores e historias sobre los supuestos efectos dañinos de los métodos modernos de planificación familiar; exista sospecha, desconfianza o temores, profundamente arraigados hacia la medicina moderna y los profesionales médicos, así como tabús acerca de los abortos medicalizados (Population Council, 1994).
El uso de la anticoncepción de emergencia (AE), un método que, como se indicó en otros capítulos, resulta particularmente adecuado en casos de violación o relaciones sexuales no protegidas, también puede desalentarse debido a tales barreras. Por lo mismo, señala Langer (2003): es necesario mejorar la difusión de este recurso poco disponible y que aún no ha sido aprobado en muchos países, en gran medida porque es confundido y considerado como un método abortivo. Otros autores advierten sobre la falta de información de los proveedores de salud o de los responsables de las políticas públicas correspondientes acerca de la seguridad y los beneficios de este método. Diversas encuestas muestran la ignorancia de los proveedores en torno a su funcionamiento y llegan, incluso, a atribuirle un efecto abortivo. Sin embargo, una vez que han recibido la capacitación necesaria, algunos reconocen la importancia del método para reducir el número de embarazos no deseados y de abortos (Larrea et al. 2003), (Galvão et al., 1999), (Gould et al., 2002), (Hardy et al., 2001).
El hecho de que ciertas mujeres prefieran recurrir al aborto, en vez de emplear métodos anticonceptivos plantea la necesidad de analizar cuáles son las ventajas que el aborto pudiera tener en relación con la planificación familiar, y, a la inversa, cuáles son las desventajas de ésta, frente al aborto. Al respecto, David y Pick de Weiss (1992) señalan que la prevención del embarazo requiere, para ser efectiva, de un alto grado de responsabilidad compartida en el comportamiento sexual, la cual implica contar con información e, incluso, educación suficientes sobre la anticoncepción, además de tomar mayor conciencia de las medidas necesarias antes de la relación sexual. En cambio, como sostienen los autores, para recurrir al aborto se requiere una menor educación en materia de salud sexual y reproductiva. Con frecuencia, una menstruación retrasada y la ansiedad que produce la posibilidad de un embarazo no deseado son motivos suficientes para que una mujer busque abortar. A diferencia de la mayor parte de los métodos anticonceptivos, el aborto es 100% eficaz –practicándose de manera adecuada–, se realiza una sola vez, independientemente del momento del coito, y ofrece seguridad y no meras probabilidades de evitar un embarazo. El aborto no interfiere con la actividad sexual –salvo en caso de complicaciones--, ni tampoco conlleva los peligros para la salud que, según algunas mujeres, acarrean los métodos anticonceptivos modernos. Además, señalan los autores, cuando el remordimiento se asocia con el aborto, existen sentimientos de culpa similares que pueden relacionarse con el uso repetido de anticonceptivos. En cambio, añaden, el aborto plantea una sola violación del sistema de valores de la mujer.
Sobre este último punto, Guillaume (2004) hace referencia a que ciertas mujeres en África prefieren recurrir al aborto que utilizar un método anticonceptivo medicalizado. Tal preferencia, dice, se explica por el temor a los efectos secundarios en la salud que se atribuye a esos métodos, como el riesgo de contraer cáncer, o de padecer infertilidad, sobre todo ante el uso prolongado de ciertos anticonceptivos. Sorprende de manera especial que quienes señalan estos temores, pasen por alto el hecho de que con el aborto una mujer corre un mayor riesgo de quedar estéril, sobre todo si la interrupción del embarazo se practica de manera inadecuada. Por otra parte, se señala que una de las posibles ventajas que el aborto tiene frente a la anticoncepción en las mujeres jóvenes es que les permite probar su fecundidad, mientras que, por el contrario, pueden percibir que los anticonceptivos la cuestionan o la ponen en peligro.
Acceso a la anticoncepción después de un aborto: la atención postaborto
El consenso que ha prevalecido de que el aborto en condiciones de riesgo es un grave problema de salud pública ha llevado, desde hace varios años, a diversas instancias internacionales y nacionales a implementar acciones dirigidas a mejorar la calidad y acceso de los servicios de atención postaborto (APA). Compromisos surgidos de conferencias internacionales celebradas durante la década de los 90 suscritos por casi todos los países del mundo y a los que se les ha dado seguimiento para garantizar que se cumplan señalan enfáticamente la necesidad de “garantizar el acceso de la mujer a la atención postaborto” (Naciones Unidas, 1995), (y 1996).
Aproximadamente 3.7 millones de mujeres mueren anualmente en la región por complicaciones relacionadas con el aborto. Por cada muerte, un número incalculable de mujeres sufren lesiones y discapacidad a largo plazo (WHO, 2004). Debido al alto índice y a las trágicas consecuencias del aborto inseguro, existe la necesidad ineludible de que la APA, oportuna y de alta calidad, esté disponible para todas las mujeres de América Latina y el Caribe, donde la incidencia del aborto todavía es muy alta. La atención postaborto, un término acuñado a principios de la década de los 90, se refiere a un conjunto de servicios de salud reproductiva, agrupados en cinco componentes principales: tratamiento oportuno de las complicaciones del aborto que pongan en riesgo la vida de la mujer; consejería para identificar y responder a las necesidades de salud, psicológica y física, así como a otras inquietudes de las mujeres; servicios de anticoncepción y de planificación familiar; servicios de salud reproductiva y de otro tipo proporcionados en el mismo establecimiento de salud o por medio de referencias a otros servicios complementarios; alianzas entre la comunidad y los prestadores de servicios de salud, con el fin de tratar los problemas del embarazo no deseado y el aborto inseguro. Como parte de la atención adecuada del aborto, la Organización Mundial de la Salud recomienda la utilización de la aspiración manual endouterina (AMEU), en lugar del legrado uterino instrumental (LIU), por ser un método eficaz y más seguro. En un gran número de establecimientos de salud, los servicios han sido reorganizados para ofrecer la APA como un procedimiento ambulatorio, lo cual ha disminuido considerablemente los costos y la duración de la permanencia promedio de las mujeres en el hospital (Billings y Benson, 2005).
Más aún, se considera que la implementación de los servicios de anticoncepción postaborto es fundamental para evitar la repetición de interrupciones del embarazo, sobre todo en los países donde tal práctica es ilegal y hay pocos servicios de consejería para tales casos y en los cuales también se ofrezca orientación en materia de planificación familiar. Chambers (1994) señala que los servicios de planificación familiar deben estar vinculados con el tratamiento de complicaciones de aborto, como un medio de romper el ciclo de abortos repetidos. Esto, debido a que las usuarias de tales servicios están altamente motivadas para aceptar métodos anticonceptivos después de haber experimentado un aborto..
En el estudio de Lafaurie et al. (2005) ya mencionadoo y que se desarrolló en cuatro países latinoamericanos, se observó un aumento en la utilización de la anticoncepción después del aborto. En otro estudio realizado en Colombia, durante 1993, la mayoría de las mujeres consideradas, a quienes se entrevistó después de abortar, manifestaron claramente su intención de utilizar un métodos seguro, como el DIU, que lo obtuvieran el día del tratamiento del aborto incompleto. Las adolescentes, eligieron métodos de barrera (Mora Tellez et al., 1999).
Otro estudio sobre la APA en América Latina, para el cual se
analizaron los resultados de 10 de los programas principales de investigación
operativa realizados en hospitales del sector público en siete
países de la región entre 1991 y 2002, llega a una conclusión
similar. Sostiene que al incorporar el uso de tecnologías apropiadas,
como la AMEU, y al aplicar un enfoque centrado en las mujeres, se puede
salvar la vida de muchas de ellas y mejorar su salud reproductiva, así como
reducir los costos para el sistema de salud de la región.
(http://www.ipas.org/spanish/womens%5Fhealth/postabortion%5Fcare/)
En un estudio realizado entre finales de 1987 y mediados de 1990, en Nairobi (Kenya), Harare (Zimbabue), Lusaka (Zambia), la Ciudad de México; además de Lagos y Jos, (Nigeria), en mujeres hospitalizadas para recibir servicios de aborto, se concluyó que es necesario mejorar tanto los servicios para atender el aborto, como difundir el conocimiento y los servicios disponibles en los programas de planificación familiar. Pero se advierte sobre el hecho de que los servicios de consejería posiblemente no ejerzan influencia en la aceptación de la PF en contextos donde las tasas de aceptación ya son altas. También se encontró que el uso de anticonceptivos está asociado a una reducción importante de embarazos repetidos y que si bien la consejería no reduce directamente la incidencia del aborto repetido, sí lo hace indirectamente al disminuir el número repetido de embarazos no deseados. El autor atribuye esta aparente paradoja a la fuerte motivación para abortar entre las mujeres con embarazos no deseados (Mati, 1993).
Varios países de la región han implementado programas postaborto con resultados variables. Pero se considera que, en general, dichos servicios tienen un buen nivel de aceptación y están cada vez más disponibles (Rayas y Cattoti, 2004), (Rayas et al., 2004). En el informe de estas autoras basado en la revisión de la literatura pertinente y en una encuesta a personas clave relacionadas con el tema, provenientes de Bolivia, Brasil, México, Nicaragua y Uruguay, se identifican tanto algunos avances importantes realizados desde 1994 para tratar el problema del aborto inseguro a través de los servicios postaborto, como algunas de las limitaciones que persisten. Mencionan que en Bolivia, la norma técnica para el tratamiento de hemorragia en el primer semestre del embarazo, que se publicó en 2001, abarca la atención de urgencias, servicios de consejería –incluidos los de anticoncepción– y la remisión a otros servicios. Generalmente dichos servicios se proporcionan en establecimientos de salud especializados (segundo y tercer nivel). Del mismo modo, en siete de las once universidades estatales del país andino se ha incluido la AMEU como parte de los servicios de APA.
Son numerosos los estudios realizados en la región que evalúan la calidad de la atención brindada a mujeres con complicaciones de aborto, y los programas postaborto, que muestran las limitaciones y desafíos pendientes por enfrentar.
Faúndes y Barzelatto (2005) analizan las experiencias de Bolivia, que ponen de manifiesto las restricciones para acceder a los servicios de atención postaborto, al constar que en algunos hospitales, sobre todo los administrados por la Iglesia católica, no aceptaban a las mujeres sospechosas de haber tenido un aborto inducido (Camacho et al., 1996). En Argentina también se observa la discriminación y maltrato de mujeres que solicitan tratamiento por complicaciones postaborto (Chiarotti et al., 2003). En otro estudio cualitativo sobre mujeres hospitalizadas por complicaciones de aborto, hecho en este último país, Ramos y Viladrich (1993) constataron la escasa información dada a las mujeres hospitalizadas. Sostienen, asimismo: “ni los recursos materiales (métodos anticonceptivos) ni los cognoscitivos (informaciones sobre qué utilizar o a dónde acudir) se modificaron sustancialmente luego de la experiencia con los servicios médicos. No se realizan esfuerzos por parte de esos servicios para modificar los hábitos anticonceptivos de las mujeres después del aborto: en consecuencia quedan expuestas a embarazos no deseados”.
En Chile y en El Salvador se ha evidenciado que las mujeres eran denunciadas por personal del hospital donde recibieron atención posterior al aborto y muchas terminaron en la cárcel (Casas et al., 1996), (McNaughton et al., 2004). En México, se da cuenta de la mala calidad de atención brindada a las mujeres con complicaciones de aborto (Langer et al., 1999).
En el caso de Brasil, Rayas y Cattoti (2004) señalan que, a pesar de que los servicios de APA se deberían prestar en todos los establecimientos de salud, en la práctica éstos existen únicamente en los principales centros urbanos. También observan que sigue predominando el procedimiento con la técnica de legrado uterino instrumental, aunque desde 1999 se constata un aumento en el número de procedimientos ambulatorios con la AMEU.
En Nicaragua, una evaluación realizada en 2003 reveló varios problemas relacionados con los servicios postaborto: su calidad es deficiente en ocasiones, el equipo está en malas condiciones, el personal carece de capacitación continua, no existe un sistema de remisión, además de que hay un subregistro de casos y las historias médicas son deficientes, lo cual dificulta su seguimiento. También se encontró que la mitad de los establecimientos no cuentan con equipo completo y que las mujeres que acuden a los servicios de APA, a veces reciben un trato inhumano. Se señala, asimismo, que se les niega el servicio de APA a algunas de ellas, cuando los prestadores de servicio de salud concluyen que su aborto incompleto fue inducido y, por tanto, probablemente ilegal (Rayas y Cattoti, 2004), (Rayas et al., 2004).
Benson et al. (1998), señalan cómo en cierto hospital de Lima se han desarrollado servicios postaborto, para los cuales se capacitó al personal médico en la AMEU y en planificación familiar, así como en relaciones interpersonales. La casi completa sustitución del legrado uterino instrumental por dicha técnica tuvo como efecto la disminución de la estancia hospitalaria promedio (pasó de 33.3 a 6.4 horas) y del costo de la atención por pacientes (de 119 dólares a 45 dólares). Otras importantes ventajas para las usuarias fueron que disminuyera su percepción de dolor y se sintieran más satisfechas con los servicios que recibieron. Además, el uso de anticonceptivos en las mujeres atendidas por aborto pasó de 31% a 64% .
En Guatemala, después de 1996 se desarrollaron servicios de atención postaborto en hospitales y también hubo capacitación para proveedores (Ministerio de la Salud Pública y Asistencia Social, 2005). En una encuesta realizada de julio de 2003 a diciembre de 2004 en 22 hospitales nacionales, se mostró un crecimiento de los procedimientos con la AMEU (de 38% a 68%) y una disminución de los realizados con el LIU en las mujeres atendidas. Se registró también un aumento en la consejería de métodos anticonceptivos efectivos (de 31 a 78%) y también en el porcentaje de mujeres que egresaron empleando algún método anticonceptivo (de 20 a 49%). La gran mayoría (86%) de las mujeres entrevistadas en los hospitales declararon que los proveedores les explicaron el uso de diversos métodos: 80% mencionaron la píldora, 59% tanto condones como anticonceptivos inyectables. En otra encuesta aplicada en 178 instituciones de salud de la nación centroamericana, se encontró que los métodos anticonceptivos ofrecidos fueron principalmente la esterilización femenina y la vasectomía (71 y 74% de las mujeres atendidas), el DIU (67%), el condón (62%), los implantes (61%), y el ritmo (60%). En cuanto a los métodos hormonales, se ofrecieron inyectables a 58% de las mujeres y la píldora a 55%. Según el caso, también éstas pudieron elegir entre espermicidas, anticoncepción de emergencia o condones femeninos (Prada et al., 2005).
En Uruguay, la accesibilidad y la cobertura de la atención postaborto se limita principalmente a las áreas urbanas y no se incluye específicamente como parte de los programas de salud reproductiva. La APA comenzó a ser regulada desde hace poco. La AMEU se utiliza de forma muy limitada. El legrado uterino instrumental se usa en casos de urgencia, con anestesia y hospitalización. Cuando una mujer presenta complicaciones, por lo general recibe tratamiento, pero rara vez le proporcionan métodos anticonceptivos o se le remite a otros servicios. Ningún programa de estudio de las universidades donde se imparte medicina, enfermería u obstetricia incluye la salud sexual o reproductiva. Con todo, se han creado programas extracurriculares y en 2003 los residentes médicos empezaron a tomar cursos sobre anticoncepción y APA, aunque son muy pocos los profesionales de salud que han recibido capacitación en la AMEU (Rayas y Cattoti, 2004), (Rayas et al., 2004).
En México, la introducción de la AMEU también redujo los costos, la duración de la hospitalización y las posibles consecuencias negativas del aborto en la salud de la mujeres (Johnson et al., 1993) Asimismo, las comadronas y no solamente los médicos pueden practicar la AMEU. En otro estudio para este país, se indica que los servicios de la APA forman parte de los programas de la Secretaría de Salud. En teoría, todas las mujeres tienen acceso a servicios públicos cuando sufren complicaciones de aborto o tienen abortos incompletos. Sin embargo, la mayoría de los casos son resueltos por medio del LUI en vez de la AMEU.
Un estudio describe la capacitación de los prestadores de servicio en planificación familiar en consejería postaborto para el personal del Hospital Universitario de Cali, Colombia. También describe la introducción de un nuevo programa para las usuarias de la APA, que incluye consejería en planificación familiar y entrega de anticonceptivos antes de la salida de mujeres del hospital. Se señala, asimismo, que las mujeres tuvieron información sobre dónde obtener anticonceptivos en sus comunidades. Del mismo modo, se estableció la obligación de referir a las mujeres que buscan esterilizarse a servicios de salud de segundo nivel. En dicho hospital también se trata de mejorar las relaciones entre usuarios y proveedores y de cubrir las necesidades particulares de la población indígena que no está familiarizada con ambientes clínicos, ni con información sobre planificación familiar (Barnett, 1997).
En una encuesta aplicada a usuarias que asistieron a servicios postaborto de una clínica en Bogotá, con el objetivo de evaluar nuevas estrategias de atención, los resultados mostraron un aumento en el porcentaje de mujeres que eligieron un método una vez que recibieron el control médico posterior al tratamiento. Esto constata la necesidad de que, como parte de dicho servicio, se resuelvan las dudas acerca de la práctica anticonceptiva con relación a aspectos como el uso del método recomendado y sus posibles efectos secundarios (Mora et al, 1999).
De manera similar, se constató en Panamá la mayor efectividad de una técnica de consejería que incluía aspectos sobre riesgo reprodutivo y planificación familiar postaboro, comparada con una técnica de información, mediante la cual se brindaba una orientación más superficial y escueta. Se encontró que con la primera técnica las usuarias aceptaron en mayor medida el empleo de anticonceptivos (Farfan et al., 1997)
Con base en estos resultados, varios autores recomiendan emprender investigaciones para estandarizar servicios complementarios que pueden proporcionarse como parte de la APA y la planificación familiar. También recomiendan documentar el efecto de una consejería más completa, y la provisión de servicios de seguimiento para las mujeres identificadas con embarazos de alto riesgo y/o abortos repetidos (Mati, 1993).
Conclusiones
Las barreras sociales, culturales e institucionales para acceder a la anticoncepción explican, en gran medida, la escasa o total ausencia de una cultura y conducta preventiva para reducir la recurrencia al aborto.
Aunque los anticonceptivos modernos tienen una importancia clave para evitar embarazos no deseados, su uso sigue siendo insuficiente en América Latina y el Caribe. Este es uno de los factores que explica, en gran medida, que la región tenga la mayor tasa mundial de abortos, practicados, las más de las veces, de manera clandestina e insegura, como se ha visto en capítulos anteriores. Diversos factores influyen para que el empleo de anticonceptivos eficaces en la región sea mucho menor, a pesar del avance y los logros obtenidos al respecto. Uno de los principales consiste en la falta de información precisa y clara sobre estos métodos. Muchas mujeres latinoamericanas aun expresan reticencias y temores respecto a los métodos efectivos y, por lo tanto dejan de usarlos por atribuirles efectos secundarios que las más de las veces no tienen. Lo anterior tiene una estrecha relación con la falta de servicios de salud reproductiva, donde, entre otras cosas, se ofrezca orientación sobre el uso de anticonceptivos, que permitan a las mujeres elegir el que más le convenga, de acuerdo con la frecuencia con que tengan relaciones sexuales, su edad u otras circunstancias.
La situación es más preocupante sobre todo para las jóvenes y adolescentes, cuyo acceso a los anticonceptivos modernos suele ser más difícil que para el resto de las mujeres. También enfrentan fuertes obstáculos para acceder a tales métodos mujeres de grupos en situación vulnerable, como las indígenas o residentes en comunidades aisladas, adonde no llegan o tienen muy poca influencia los programas de planificación familiar. Otro factor que contribuye a desalentar la anticoncepción con medios modernos es la campaña permanente de sectores conservadores que llaman a la abstinencia o al empleo de métodos naturales de poca efectividad para que las mujeres controlen su fecundidad. Pero lejos de lograr su cometido, los llamados en ese sentido sólo contribuyen a aumentar el número de embarazos no deseados y, en consecuencia, el de abortos. Faúndes y Barzelatto (2004) destacan “la paradoja entre declararse en contra del aborto y oponerse a la prevención de embarazos no deseados” aludiendo a los argumentos de los grupos conservadores: la oposición al uso de métodos modernos, en tanto métodos artificiales, o atribuyendo a algunos de ellos un efecto abortivo, así como la oposición a la educación sexual, bajo el supuesto de que propicia una iniciación sexual más precoz y frecuente. También, como dicen los autores, se trata de argumentos que finalmente llevan a promover el aborto con todas las consecuencias adversas que ello trae consigo en países con legislaciones restrictivas.
A todo lo anterior se suma un hecho innegable: por remotas que sean, siempre habrá posibilidades de que los métodos anticonceptivos fallen, aun los de probada eficacia. Y esto puede suceder, incluso, si las mujeres los emplean de manera correcta, precisamente para evitar embarazarse. Tal situación hace indispensable garantizar el acceso a todas las mujeres a servicios médicos de calidad, donde se practiquen abortos de manera segura, pues siempre habrá embarazos no deseados, que en muchos casos sea necesario interrumpir.
Para reducir de manera sustancial el número de embarazos no deseados, los países de América Latina deben extender los servicios de salud reproductiva, junto con los programas de planificación familiar. Paralelamente, es importante facilitar el acceso a los métodos anticonceptivos. Deberían distribuirse, inclusive, en forma gratuita o a muy bajo costo a los sectores con pocos ingresos, mayoritarios en casi todos los países de la región. Es necesario, asimismo, mejorar la práctica anticonceptiva y diversificar la elección de los métodos propuestos a las mujeres, para que la recurrencia al aborto no siga siendo la única opción que tienen las mujeres para interrumpir los embarazos no previstos. La resistencia de muchas de ellas al empleo de anticonceptivos podría aminorarse si se les propusiera una amplia gama de métodos, adecuados para sus necesidades. Entre tales métodos se encuentra la anticoncepción de emergencia, el cual, resulta particularmente útil en caso de relaciones sexuales no protegidas, y de violaciones.
Otra acción muy importante consiste en ofrecer información sobre el uso de métodos anticonceptivos, confiable y fácil de entender, a todas las mujeres que hayan abortado, con el fin de que prevengan embarazos no deseados y, por consiguiente, no tengan más abortos, como todavía sucede con frecuencia. Evaluaciones acerca de la calidad de la atención postaborto en países de América Latina confirman que aún es baja la proporción de mujeres que al acudir a esta clase de servicio reciban dicha información. Al mismo tiempo, en muchos estudios sobre la APA se muestra claramente la intención manifiesta de las usuarias de utilizar un método seguro, sin embargo son casi inexistentes los estudios de seguimiento para evaluar dicha intención y los factores que obstaculizan su realización. La ocurrencia de abortos repetidos en la misma persona, podría arrojar luces al respecto.
La muerte de una mujer a causa de un embarazo que no fue planeado ni deseado, debido a la falta de acceso a métodos anticonceptivos es la manifestación más cruda de esta carencia. Constituye, además, una clara violación a los derechos humanos, de los cuales, los reproductivos forman parte (Padilla y McNaughton, 2003). Un acceso amplio a los métodos anticonceptivos modernos y a servicios de salud reproductiva de calidad, son acciones que contribuirán a reducir de manera sustancial la mortalidad y morbilidad materna en América Latina, donde un gran número de mujeres sufren los efectos de practicarse abortos en malas condiciones. Así mismo, podrán cumplirse los compromisos que han sucritos los países de la región surgidos de conferencias como la de El Cairo (1994) y la de Beijing (1995), los cuales refrendan el reconocimiento internacional a los derechos reproductivos, que incluyen el acceso universal a servicios médicos de calidad donde se practiquen abortos seguros.