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PrEP-CI ANRS 12361 · Étude de faisabilité en vue d’un essai clinique sur une prophylaxie préexposition (PrEP) orale à la demande chez des femmes exposées au VIH en Côte d’Ivoire

Responsables scientifiques

Partenariat

Membres du CEPED participant au projet

Financement

  • Bill & Melinda Gates Foundation
  • ANRS

Résumé

Depuis septembre 2015, l’OMS recommande la prophylaxie pre-exposition (PrEP) aux « individus exposés à un risque substantiel de contracter le VIH », en l’incluant dans les « approches combinées de prévention du VIH » (recommandation forte, données probantes de haute qualité).

Malgré des données probantes de haute qualité émanant des essais PrEP récents, l’étude de la meilleure manière de délivrer la PrEP dans la « vraie vie » parmi différentes populations dans des contextes différents demeure cruciale. La PrEP peut être utilisée de manière quotidienne (« continue ») ou occasionnelle (« à la demande »). L’essai ANRS Ipergay a démontré que la PrEP à la demande (deux cachets d’une combinaison d’Emtricitabine (FTC) et de Tenofovir (TDF) deux heures avant un rapport sexuel à risque, puis un cachet le lendemain et le surlendemain) était hautement efficace parmi les homosexuels masculins européens et canadiens. Cependant, la PrEP à la demande n’a pas encore été étudiée chez les femmes à risque substantiel de contracter le VIH, alors que cette approche pourrait améliorer l’observance. La production de données concernant l’efficacité de la PrEP à la demande chez les femmes à risque est nécessaire et urgente, car ces femmes sont vraisemblablement l’une des cibles les plus importantes de la PrEP en Afrique subsaharienne.

Parmi les lacunes de la recherche pointées par l’OMS dans ses directives de 2015 figure le besoin en recherches opérationnelles menées dans différents contextes. Dans ce projet nous proposons d’étudier certaines de ces lacunes et d’examiner la problématique de la PrEP “à la demande” parmi les femmes professionnelles du sexe (PS) qui sont à risque en Côte d’Ivoire, pays dans lequel prévalence et incidence du VIH sont relativement contenues en population générale et beaucoup plus élevées parmi les populations clés.

Mots-Clés

Travailleuse du sexe, PrEP, prévention, santé sexuelle, VIH.

Zone géographique

Côte d’Ivoire

Calendrier

  • 2016-2017

Publications

2018

  • Becquet Valentine (2018) « « Ton sexe c’est ton café-cacao, c’est ça qui est ton entreprise ! » : la prévention du VIH chez les travailleuses du sexe en Côte d’Ivoire » (communication orale), présenté à 8e Congrès International des Recherches Féministes dans la Francophonie, Université de Nanterre.


  • Larmarange Joseph, Becquet Valentine, Masumbuko Jean-Marie, Nouaman Marcellin, Plazy Mélanie, Danel Christine et Eholié Serge (2018) « Implementing preexposure prophylaxis among key populations: an opportunity for patient-centered services and management of hepatitis B », AIDS, 32 (6) (mars 27), p. 829. DOI : 10/gc5r93. https://journals.lww.com/aidsonline/Fulltext/2018/03270/Implementing_preexposure_prophylaxis_among_key.17.aspx.
    Résumé : When taken properly, Tenofovir-based oral preexposure prophylaxis (PrEP) has been proven to be efficient to prevent HIV acquisition. Since 2015, PrEP is recommended by the WHO for populations at ‘substantial risk’ of HIV. However, WHO points out the need for additional research on PrEP in ‘real life’ on questions such as demand creation for oral PrEP; best delivery models in different contexts and for different populations; social and behavioral impact of PrEP; or integration of PrEP services with other services. Transitioning from efficacy trials to implementation requires to adapt interventions. Preliminary research (ANRS 12361 PrEP-CI) has been conducted in Côte d’Ivoire (CI) in collaboration with community non-governmental organizations to explore relevance and feasibility of implementing a PrEP program among female sex workers, one of the most exposed populations countrywide (estimated HIV prevalence: 29%). The following observations emerged from that collective work. All efficacy PrEP trials provided a range of sexual healthcare services in addition to PrEP drugs. Such services appeared essential for any PrEP program. By design, they were conditional to PrEP use. However, regardless of their interest in using PrEP, female sex workers interviewed in Côte d’Ivoire, and more broadly key populations worldwide, have many unmet sexual and reproductive health needs: sexually transmitted infections screening and care, contraception and birth control, menstrual management, addictions and risky behaviors… When transitioning to real life, we should not reproduce the service model of efficacy PrEP trials, that is a PrEP program with additional services. Instead, a paradigm shift toward a patient-centered approach should be preferred, that is offering sexual and reproductive health services in which PrEP is an option but not mandatory. In Western and Central Africa, the prevalence of hepatitis B is relatively high. In Cote d’Ivoire, more than 11% of new blood donors were positive for hepatitis B surface antigen in 2008–2012. Tenofovir is also used for hepatitis B treatment. But, currently, treatment is not free for monoinfected hepatitis B patients, whereas it is covered by AIDS programs for HIV-hepatitis B coinfected patients. In such context, it would be ethically unacceptable to provide free HIV PrEP without taking into account patients in needs of hepatitis B treatment. Actually, for those patients, offering Tenofovir-based HIV PrEP constitutes an opportunity to simultaneously treat their hepatitis B. It requires to integrate WHO recommendations on hepatitis B within PrEP guidelines, possibly to simplify hepatitis B care algorithms and to allow hepatitis B care in decentralized sexual health clinics and not only in hospital services. Most efficacy PrEP trials excluded hepatitis B patients. Additional clinical research exploring interactions between HIV PrEP and hepatitis B treatment, in particular the risk of flare if PrEP is stopped, is required. PrEP programs could be built on the existing community services for HIV care and treatment. Providing services for HIV positives and HIV negatives within the same clinics could be a way of minimizing the stigma associated with entry and retention into HIV care. In addition, HIV patients have unmet sexual and reproductive health needs as well. Integrating services together and transforming HIV clinics into sexual health clinics could lead to many health outcomes improvements and also to possible cost sharing and savings. So far, the focus of HIV programs has mainly been on reaching individuals never tested for HIV, identifying new positives and linking them to HIV care and treatment. Transitioning PrEP from trials to implementation constitutes an opportunity for developing people-centered approaches integrating all sexual and reproductive health services together, including hepatitis B. It is crucial to avoid a silo-based perspective in which services are separated from each other. Moving from HIV care clinics to sexual health clinics would allow to globally improve the health of key populations and their partners, beyond HIV outcomes alone. To ensure the success of new prevention programs, we have to take the next step forward. Beyond biomedical innovations, innovations in terms of intervention implementation, delivery models and public health policies are urgently required, in particular in Western and Central Africa. Scaling-up PrEP is a key moment. We should not miss out on this opportunity.
  • Nouaman Marcellin, Becquet Valentine, Masumbuko Jean-Marie, Anoma Camille, Soh Kouamé, Plazy Mélanie, Danel Christine, Eholié Serge et Larmarange Joseph (2018) « Évaluation de l’incidence du VIH chez des travailleuses du sexe en Côte d’Ivoire (PREPCI ANRS 12361) » (communication orale S6.04), présenté à 9e Conférence Internationale Francophone sur le VIH et les Hépatites Virales (AFRAVIH 2018), Bordeaux.
    Résumé : Contexte Bien que les travailleuses du sexe (TS) constituent une population particulièrement à risque du VIH, la compréhension du fardeau du VIH reste limitée dans cette population en Afrique subsaharienne. Le projet PrEP-CI ANRS 12361 comportait une estimation de l’incidence de l’infection VIH chez des TS en Côte d’Ivoire à l’aide de tests d’infection récente. Méthodes L’étude a été conduite entre septembre 2016 et mars 2017 auprès de TS âgées de 18 ans et plus à Abidjan et à San Pedro, en mobilisant une méthodologie mixte :(i) des entretiens qualitatifs individuels et des focus groupes auprès de 60 TS,(ii) un questionnaire sociodémographique standardisé ainsi qu’un dépistage du VIH par deux tests rapides (Determine®, Alere et Vikia®, bio Mérieux) administrés par des paires éducatrices sur les sites prostitutionnels auprès de 1000 TS. En cas de positivité, un prélèvement sur DBS a été réalisé pour déterminer la fenêtre d’infection à l’aide d’un test d’infection récente (EIA-RI) adapté au contexte ivoirien. Résultats 1000 TS (400 à San Pedro, 600 à Abidjan) avec un âge médian de 25 ans [Intervalle Interquartile = 21-29] ont été incluses dans l’étude et ont été dépistées pour le VIH. Parmi elles, 39 ont été diagnostiquées VIH+, dont 7 infectées récemment (durée moyenne de la durée d’infection de 113 jours), correspondant à une incidence du VIH de 2,2%. L’incidence est plus élevée à San Pedro (3,2%) qu’à Abidjan (1,5%). Ces résultats sont à mettre en regard des données qualitatives: les TS de San Pedro ont témoigné de difficultés (distance, horaires, coûts …) à accéder aux soins de santé et aux moyens de prévention, notamment le préservatif. L’infection à VIH est également associée à la vulnérabilité: l’incidence est plus élevée chez celles qui pratiquent des passes ≤ 2000 CFA (3,1% vs. 0,7%); chez celles qui exercent sur les trottoirs (5,1%) et dans les hôtels (3,8%) ; et chez celles qui ne travaillent qu’une fois par semaine (2,9% vs. 0 cas incident observé chez celles qui travaillent tous les jours). Les TS travaillant occasionnellement sont plus difficilement identifiées par les paires éducatrices et ont moins accès à la prévention. Enfin, les TS de moins de 25 ans sont plus à risque d’infection (2,6%) que celles de plus âgées (1,6%) et l’incidence du VIH est associée aux autres IST (2,3% chez celles ayant eu ≥1 IST au cours des 12 derniers mois vs 1,8%). Conclusion Cette étude est l’une des premières à estimer l’incidence du VIH en Côte d’Ivoire chez les TS. Cette population est beaucoup plus exposée que le reste de la population générale (2,2% vs. 0,06% estimé par l’Onusida). Les nouvelles infections se concentrent chez les TS plus jeunes, en situation précaire et travaillant dans des zones reculées, en particulier dans la région de San Pedro. Ces sous-groupes vulnérables doivent donc être visés en priorité par les programmes de prévention et devraient se voir proposer une prophylaxie préexposition (PrEP) selon les recommandations de l’OMS.

2017


  • Becquet Valentine, Masumbuko Jean-Marie, Nouaman Marcellin, Plazy Mélanie, Danel Christine et Larmarange Joseph (2017) « Implementing PrEP among Female Sex Workers in Côte d’Ivoire: new challenges for models of care (PrEP-CI ANRS 12361) » (Communication orale 2634), présenté à XXVIII IUSSP International Population Conference, Cape Town. https://iussp.confex.com/iussp/ipc2017/meetingapp.cgi/Paper/2634.
    Résumé : In the past years, two biomedical interventions have been added to classical tools of HIV prevention: early treatment (TasP) and oral pre-exposure prophylaxis (PrEP). Despite the high quality evidence from recent PrEP trials, research on how best to deliver PrEP in ‘real life’ in different populations and settings remains crucial. In Côte d’Ivoire, female sex workers (FSWs) have very high HIV prevalence (29%, UNAIDS 2015) and do not systematically use condoms: a 2014 survey showed a condom use of 90% at last sexual act with a client and 15% with ‘non-client’ partner (Bamba et al. 2014). This strongly suggests that PrEP could be of great value to protect the ‘remaining risky sexual acts’. In this context, we conducted a qualitative survey among 60 FSWs reached by two community NGOs, to identify potential obstacles to regular clinical monitoring of HIV negative FSWs that any incoming program of PrEP will have to take into account. Results showed that barriers remain for HIV negative FSWs to access services offered in dedicated health centres. Implementing a program of PrEP for this population necessitate rethinking health care services and delivery system, as PrEP cannot be delivered without implementing a global package of sexual health services.
  • Becquet Valentine, Nouaman Marcellin, Masumbuko Jean-Marie, Anoma Camille, Soh Kouamé, Alain Tristan, Plazy Mélanie, Danel Christine, Eholié Serge et Larmarange Joseph (2017) « The challenges of implementing PrEP: the case of female sex workers in Côte d’Ivoire » (poster n°WEPDC159), présenté à 19th ICASA International Conference on AIDS and STIs in Africa, Abidjan.
    Résumé : Contexte Depuis 2015, la prophylaxie préexposition (PrEP) du VIH est recommandée par l’OMS pour les populations dites « à risque substantiel » telles que les travailleuses du sexe (TS). Cependant, il y a peu de données sur les modalités pratiques d’intégration de la PrEP dans les activités destinées à ces populations. Objectif Identifier les enjeux, leviers et obstacles potentiels à la mise en œuvre d’un programme PrEP auprès des TS en Côte d’Ivoire. Méthodes Le projet PrEP-CI ANRS 12361, mené entre septembre 2016 et mars 2017 en collaboration avec deux ONG communautaires (Espace Confiance et Aprosam) comportait (i) un questionnaire standardisé administré par des paires éducatrices sur sites prostitutionnels, (ii) des entretiens individuels et des focus groupes menés auprès de 60 TS et (iii) des ateliers de travail avec des ONG communautaires. Résultats Au total 400 TS à San Pedro et 600 à Abidjan, d’un âge médian de 25 ans [Intervalle Inter-Quartile (IIQ) : 21-29], ont été enquêtées. 86,9 % déclaraient utiliser régulièrement le préservatif. Cependant, 58,7 % avaient eu au moins un rapport sans préservatif au cours des 7 derniers jours, 22,6 % accepteraient des rapports sans préservatif contre une forte somme d’argent et 87,4 % n’utilisent pas de préservatif avec leur partenaire régulier. Concernant les besoins en santé sexuelle et reproductive : 43,0 % des TS ont déjà vécu une grossesse non désirée mais seules 39,1 % utilisent une contraception ; 35,9 % travaillent pendant leurs menstruations et 64,7 % ont contracté une IST au cours des 12 derniers mois. Seules 67,3% ont consulté un professionnel de santé au cours des 12 derniers mois. Les entretiens révèlent que malgré le travail des paires éducatrices sur les sites prostitutionnels, le suivi des TS VIH- dans les structures dédiées n’est pas optimal. Si elles sont dépistées plus ou moins régulièrement sur le terrain, elles se rendent rarement dans les cliniques communautaires, évoquant des horaires ou des localisations peu pratiques, ou la crainte d’être identifiée comme TS dans le quartier de la clinique. En cas de rupture de préservatif, les TS préfèrent se tourner vers l’automédication. Les professionnels de terrain soulignent la nécessité de ne pas séparer suivi des VIH+ et des VIH- afin de réduire les risques de stigmatisation. Par ailleurs, ils soulèvent la problématique éthique posée par l’hépatite B, infection endémique non prise en charge financièrement en Côte d’Ivoire et dont le traitement est composé des mêmes antirétroviraux que ceux pour la PrEP. Conclusions La mise en place de la PrEP chez des TS nécessiterait de développer une offre globale de soins en santé sexuelle et reproductive incluant un suivi chronique des TS tant VIH+ que VIH-, ainsi que le dépistage et le traitement de l’hépatite B, tout en articulant cliniques communautaires et stratégies mobiles sur les sites prostitutionnels. Au-delà de la réduction de l’exposition au VIH des TS et leurs partenaires, la mise en place d’une telle approche serait une opportunité pour améliorer plus globalement l’état sanitaire de ces femmes vulnérables.
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