Analyse de la mise en œuvre du financement basé sur les résultats dans les hôpitaux de district au Mali - Zitti, Tony (Paris : Université Paris Cité, 2021)
Cette thèse s’intéresse à la mise en œuvre du projet pilote de financement basé sur les résultats (FBR) dans les hôpitaux de district (HD) de la région de Koulikoro au Mali. Le FBR a pour but d’accroître la productivité et la qualité des prestations de soins de santé offerts aux populations, en payant les centres de santé sur la base de leur performance, mesurée par la quantité et la qualité des services prodigués. Au démarrage de cette thèse, aucune recherche sur le FBR dans les hôpitaux en Afrique de l’Ouest n’avait encore été entreprise. Nous avons adopté une démarche qualitative, reposant sur un devis d’études de cas multiples. Les cas sont des HD (N=3) de la région de Koulikoro. Nous avons collecté les données d’entretiens semi-directifs (N=128), d’entretiens informels (N=16), d’observations non participantes (N=24) et de documents institutionnels (N=12). Le cadre théorique utilisé est le Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) avec ses différentes taxonomies, dimensions et construits pour cerner les contours de la mise en œuvre d’une intervention complexe. Nous avons réalisé une analyse thématique et utilisé le logiciel QDA Miner Lite pour l’organisation des données. Pour diffuser nos résultats empiriques et influencer la prise de décisions, ils ont été présentés aux différentes parties prenantes de la recherche sous forme de note de politique et de présentation orale lors de plusieurs ateliers délibératifs. Le premier article analyse les perceptions, les rôles du contexte et des acteurs lors de la mise en œuvre du FBR dans les HD. Les résultats montrent que la grande majorité des agents de santé adhèrent à l’intervention du FBR. Toutefois, excepté les principaux acteurs impliqués dans la mise en œuvre, les répondants avaient une connaissance partielle de l’intervention. Les acteurs perçoivent le projet pilote du FBR comme une intervention verticale, venue de l’extérieur, et centrée sur la santé de la reproduction. Les acteurs locaux n’ont pas été impliqués dans la conception du modèle du FBR. Plusieurs difficultés quant à la qualité de son design et de sa mise en œuvre sont mises en lumière : une durée trop courte de l’intervention (huit mois), le choix et le nombre insuffisants des indicateurs selon la priorité des bailleurs de fonds (Banque mondiale), et l’impossibilité d’apporter des modifications au modèle pendant sa mise en œuvre. Le deuxième article analyse le processus de répartition des primes du FBR et de ses effets sur la motivation des agents de santé dans les HD. Les résultats montrent que les agents de santé sont plus motivés à exécuter leurs tâches quand des primes sont proposées. Selon eux, au-delà de la motivation financière, le FBR leur permet de mieux travailler. Toutefois, plusieurs problèmes de mise en œuvre (retard de décaissement des primes, manque de transparence lors de la distribution) ont entrainé un sentiment de frustration et de déception des agents de santé. Le montant des primes obtenues est jugé insuffisant et les agents estiment une inadéquation entre les efforts fournis et le montant de primes obtenues par le FBR. Le troisième article analyse le processus de vérification communautaire (VC) lors de la mise en œuvre du FBR. Il a été bien perçu et bien accueilli. Cependant, la grande majorité des enquêteurs déclare avoir eu des difficultés à repérer certains patients dans la communauté : orthographe incorrecte des noms, fiches illisibles, manque de coordonnées téléphoniques et informations incomplètes, cas d’homonymie. Tout ceci était dû à la mauvaise tenue des registres des patients dans les HD. Certains enquêteurs ont rempli de manière frauduleuse des fiches sans enquêter les usagers dans les communautés à cause de manque de temps. Aucun retour des résultats de la VC n’a été possible auprès des agents de santé.
Keywords: thesis; thesis; thèse de doctorat en santé publique