Dépister & Traiter : entre bénéfice individuel et bénéfice collectif - Larmarange, Joseph
Le traitement antirétroviral (ARV) comme moyen de prévention de la transmission du VIH constitue actuellement l’une des questions scientifiques majeures dans le domaine de la lutte contre le Sida. Plusieurs grands essais, dont TasP (ANRS 12249) et PopART, sont en cours pour tester l’efficacité d’une approche dite « dépister et traiter », dans des contextes hyper-endémiques. Il s’agit d’essais menés en population générale, randomisés en grappes. À la différence des essais cliniques « classiques », la sélection aléatoire n’est pas effectuée sur des individus mais sur des zones géographiques ou grappes, avec l’hypothèse que ces grappes permettent de capter des réseaux sexuels endogènes. Une autre particularité de ce type d’essai est de mettre en place une intervention auprès de certains individus (mise sous ARV immédiate, quelle que soit la situation clinique ou biologique, des personnes infectées par le VIH) pour en mesurer l’effet sur d’autres individus (les personnes non infectées au début de l’essai), sous l’hypothèse d’un bénéfice collectif du traitement (la baisse des nouvelles infections). Or, un tel bénéfice collectif ne peut se justifier à lui seul s’il n’y a pas également un bénéfice individuel, bénéfice non encore prouvé au-dessus de 500 CD4, les essais TEMPRANO et START n’ayant pas encore publié leurs résultats. De plus, ce bénéfice collectif est fortement dépendant du taux de participation dans l’étude. Par ailleurs, dû l’évolution rapide des recommandations internationales (l’OMS préconisant maintenant une mise sous ARV à 500 CD4), il y a un risque que ces essais ne puissent conclure du fait de la dilution de l’effet entre bras interventionnel et bras témoin. Quelles seraient alors les recommandations à tirer de ces essais ? Enfin, au-delà des essais eux-mêmes, les stratégies « dépister et traiter » posent plusieurs questions éthiques, notamment autour du « déplacement » de la responsabilité de la transmission vers la personne ne prenant pas son traitement ou encore de la fin de l’exceptionnalité du dépistage du VIH malgré le fait que cette pathologie reste fortement stigmatisante.
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