Innovations dans la mutualité : défis et apprentissages dans la perspective du Régime d’assurance maladie universelle au Mali
Introduction : Fin 2018, le Mali a institué le Régime d’assurance maladie universelle (RAMU) permettant de couvrir de manière plus équitable l’ensemble de la population malienne à travers la mise en oeuvre concertée de trois dispositifs spécifiques gérés par une même instance, la CANAM : l’AMO pour les salariés et fonctionnaires, le RAMED pour 5% de la population la plus pauvre, et la mutualité pour les 78% des secteurs informel et agricole. Relever ce dernier défi suppose d’introduire certaines innovations tant dans le montage institutionnel et technique que dans l’offre mutualiste. On peut noter ainsi outre une certaine harmonisation dans le paquet de soins et a portabilité entre les trois dispositifs, la professionnalisation des mutuelles, le déploiement de mutuelles à l’échelle du cercle et le caractère obligatoire de l’adhésion. L’UTM est par ailleurs pressenti comme organisme de gestion déléguée du RAMU. En 2015, le programme PADSS, mis en oeuvre dans deux cercles de la région de Mopti de 2016 à 2021, se propose d’expérimenter la plupart de ces innovations mutualistes et d’être en cela un programme pilote pour le RAMU. L’étude porte sur cette expérimentation, et plus particulièrement sur les facteurs susceptibles d’influer son passage à échelle qu’elle propose, dans la perspective de la couverture universelle santé, incarnée au Mali par le Régime d’assurance médicale universelle (RAMU). Méthode : Elle repose sur une collecte de données par entretiens, aux niveaux national et local, auprès des différents acteurs impliqués dans l’expérimentation et la protection sociale (N=136), sur l’analyse des documents produits (N=42) et sur de longues missions d’observations au niveau des mutuelles et des formations sanitaires. Le cadre d’analyse retenu (Greenhalgh et al 2004) concernant la diffusion et le maintien des innovations dans le secteur sanitaire, permet de faire ressortir le potentiel et les limites de cette expérimentation en mettant l’accent sur le contour des innovations retenues et leur articulation, leurs conditions très concrètes de mise en oeuvre, resituées dans leurs contextes. Résultats : La proposition mutualiste innovante constitue un pas décisif pour assurer la couverture maladie des secteurs agricole et informel au Mali. Cependant, les tergiversations au plus haut niveau de l’État ou sur le plan international, et la frilosité, tant financière qu’idéologique, pour renouveler la proposition mutualiste, pénalisent cette expérimentation. La volonté réformatrice doit être amplifiée et soutenue à l’avenir pour espérer le passage à échelle d’un dispositif moins coûteux car techniquement et institutionnellement plus efficace. Par ailleurs, à défaut d’intention politique de mobiliser les ressources nationales existantes et d’accepter un réel changement de paradigme dans le financement de la santé, il est à craindre que la recherche de viabilité financière se fasse une nouvelle fois au détriment de la performance du dispositif. Cette analyse et la mise en perspective de cette expérimentation avec d’autres expériences africaines montrent que l’intérêt porté à la viabilité technique et institutionnelle d’une proposition conditionne sa viabilité financière et ses performances, pour un passage à échelle réussi.